Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 9 poz. 161

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 sierpnia 2007 pomiędzy samolotami Boeing 767, pilotowanego przez pilota zawodowego liniowego lat 54, a samolotem Boeing 737pilo-towanego przez pilota zawodowego liniowego, lat 29, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

W dniu 13 sierpnia 2007 roku z lotniska EPWA były zaplanowane odloty samolotów Boeing 767, na lotnisko KEWR i Boeing 737, na lotnisko LFPO. Załoga samolotu Boeing 737 otrzymała zezwolenie na zajęcie drogi startowej RWY 29 i polecenie oczekiwania, które potwierdziła. Załoga samolotu Boeing 767 otrzymała zezwolenie od kontrolera na zajęcie RWY 33, po lądowaniu samolotu Embraer 170. Po zajęciu RWY 33, załoga samolotu Boeing 767 otrzymała informację o kierunku i sile wiatru oraz zezwolenie na start. W trakcie powtarzania zezwolenia przez załogę Boeinga 767 została nałożona inna nieczytelna korespondencja radiowa. Prawdopodobnie zezwolenie na start, w tym samym czasie, potwierdziła również załoga samolotu Boeing 737, zakłócając transmisję nadaną przez załogę samolotu Boeing 767. W chwilę po potwierdzeniu zezwolenia do startu, samoloty Boeing 767 i Boeing 737 rozpoczęły równocześnie start. Kontroler nie obserwował startu samolotu Boeing 737, ponieważ był zajęty w tym czasie rozmową telefoniczną uzgadniającą start śmigłowca. Kapitan samolotu ATR obserwujący sytuację ruchową zareagował przez radio „duży Benek też startuje. Po tej informacji kapitan samolotu Boeing 767 spojrzał w prawo i zobaczył samolot Boeing 737, który również rozpoczął start z drogi RWY 29. Asystent kontrolera poinformował Kontrolera, że Boeing 737 też staruje, Kontroler nie usłyszał tej informacji i nie zareagował pierwotnie na zaistniałą groźną sytuację. Od momentu rozpoczęcia rozbiegu samolotu Boeing 737 upłynęło 16 sekund i dopiero wówczas Kontroler dwukrotnie, zdecydowanie nakazał przerwać start załodze Boeing 737. Załoga samolotu Boeing 737 przerwała start i zatrzymała samolot 200 m przed skrzyżowaniem dróg startowych RWY 29 z RWY 33. Załoga samolotu Boeing 767 widząc równocześnie startujący samolot z RWY 29, z własnej inicjatywy przerwała start i rozpoczęła ostre hamowanie, zatrzymując samolot ok. 200 m od skrzyżowaniem dróg startowych RWY 29 z RWY 33. Działania załogi samolotu Boeing 767, które doprowadziły do przerwania startu było w pełni uzasadnione i wykonane prawidłowo. Szybkie podjęcie decyzji przez załogę i zastosowanie właściwych procedur przerwania operacji startu w sytuacji, gdy prędkość zbliżyła się do V1. W wyniku hamowania nastąpiło przegrzanie hamulców samolotu Boeing 767, które ostudzono i poddano przeglądowi. Po około godzinnym postoju samolot Boeing 767 odleciał do lotniska docelowego. Samolot Boeing 737, po zatrzymaniu, przekołował na początek RWY 29 i wystartował do lotniska docelowego.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, w Raporcie Końcowym zamieściła zapis, że prawdopodobnie załoga samolotu Boeing 737 przypuszczała, że pierwsza otrzyma zgodę na start, ponieważ zezwolenie na zajęcie drogi startowej otrzymali przed Boeingiem 767. Ich samolot Boeing 737 (średni) miał niższą od Boeinga 767 (ciężki) kategorię turbulencji w śladzie aerodynamicznym i jego start nie wymagałby zastosowania 2 minutowej separacji, jaka musiałaby być zastosowana, gdyby pierwszy wystartował Boeing 767. Powyższa sytuacja oznacza, że słyszymy często - lub też myślimy, że słyszymy - to czego się spodziewaliśmy. Wówczas następuje odbiór informacji innej niż jest ona w rzeczywistości.

Badane zdarzenie lotnicze uświadomiło, że nadal istnieje potencjalne zagrożenie wydarzenia się tragicznych w skutkach wypadków takich jak te, które miało miejsce na Teneryfie, pomimo szeroko rozpowszechnianych działań profilaktycznych, mających na celu zapobiegania zakłóceniom w ruchu lotniczym na polu manewrowym lotniska. Duże znaczenie na przebieg zdarzenia miały panujące w tym dniu dobre warunki meteorologiczne, które umożliwiły obserwację samolotów i pozwoliły zapobiec tragedii.

PKBWL ustaliła między innymi:

- Kontroler nie odbył szkolenia doskonalenia zawodowego (odświeżającego) kontrolerów TWR, obejmującego zasady postępowania w sytuacjach szczególnych i niebezpiecznych w wymaganym przepisami wewnętrznymi terminie. Powyższe szkolenie powinno być przeprowadzone, co najmniej raz w przeciągu dwóch lat.

- Prawdopodobnie współpraca załogi Boeinga 737 w kabinie była niewłaściwa (CRM), czego wynikiem było błędne przyjęcie przez jednego z pilotów zezwolenia na start i zaakceptowanie tego błędu przez drugiego z pilotów.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego było:

- Brak „świadomości sytuacyjnej” załogi Boeinga 737 o panującej sytuacji ruchowej na drogach startowych lotniska.

- Niewłaściwe monitorowanie korespondencji radiowej przez załogę samolotu Boeing 737, w wyniku czego nastąpiło błędne przyjęcie zezwolenia kontrolera na start, które było skierowane do innego samolotu, znajdującego się na innej drodze startowej.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL

4.1. PKBWL zaakceptowała wprowadzony w Instrukcji Operacyjnej TWR EPWA zapis zabraniający wydawania zezwoleń odlatującym statkom powietrznym na jednoczesne zajmowanie więcej niż jednej drogi startowej.

4.2. Zarządzający portami lotniczymi, Polska Agencja Żeglugi Powietrznej - operatorzy lotniczy - opracować i wdrożyć procedury dotyczące natychmiastowego telefonicznego powiadamiania PKBWL (telefon alarmowy czynny 24 godziny: +48 500 233 233) o zdarzeniach lotniczych, w których istotne jest jak najszybsze zabezpieczenie zapisów zarejestrowanych danych.

4.3. Władze lotnicze Republiki Słowackiej, Przewoźnik Lotniczy „Sky Europe” zweryfikować proces szkolenia w zakresie współpracy w załodze (CRM).

4.4. Polska Agencja Żeglugi Powietrznej - materiały ze zdarzenia wykorzystać w trakcie prowadzonych szkoleń specjalistycznych.

4.5. PKBWL rozważy wprowadzenie 24 godzinnych dyżurów w siedzibie Komisji, w celu podjęcia działań związanych, w szczególności z:

- natychmiastowym powiadamianiem państw o zdarzeniu lotniczym z udziałem ich samolotu;

- organizowanie działań w celu jak najszybszego zabezpieczenia zarejestrowanych danych;

- przygotowaniem wyposażenia i dokumentacji dla zespołu badawczego, udającego się na miejsce wypadku.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Urzędu Lotnictwa Cywilnego, w ramach programu nadzoru bieżącego nad służbami żeglugi powietrznej, przeprowadzi kontrolę w TWR-EPWA w zakresie:

- zgodności z obowiązującymi przepisami treści procedur startu i lądowania statków powietrznych w warunkach ograniczonej widzialności na stanowisku kontrolera TWR-EPWA;

- realizacji szkoleń odświeżających przez kontrolerów TWR;

- realizacji zaleceń w zakresie bezpieczeństwa lotów;

- procedur i zasad korzystania z radaru naziemnego przez kontrolerów TWR-EPWA;

- rozbieżności, jakie zaistniały w zaleceniu profilaktycznym Nr 1, zawartym w Raporcie Końcowym PKBWL do zdarzenia 344/07, a zapisem w INOP.

5.2. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego podjął działania mające na celu przygotowanie przez właściwe podmioty lotnicze niezbędnych procedur służących, w uzasadnionych przypadkach, zatrzymaniu statku powietrznego na lotnisku do czasu odczytania stosownych rejestratorów, przesłuchania załogi, a także wykonania odpowiednich przeglądów technicznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński