Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 9 poz. 159

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 kwietnia 2009 r., na samolocie Cessna 152, pilotowanym przez ucznia-pilota oraz instruktora-pilota, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Niezdolność - H5”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

W dniu 30 kwietnia, około godziny 12.00, instruktor-pilot przeprowadził z uczniem-pilotem naziemne przygotowanie przed pierwszym lotem zapoznawczym. Po przygotowaniu, uczeń-pilot wyjechał z terenu lotniska. Po powrocie na lotnisko, razem z instruktorem-pilotem, około godziny 18.30 przeprowadził przegląd samolotu. Następnie załoga zajęła miejsca w kabinie. Instruktor-pilot uruchomił silnik, objaśniając uczniowi-pilotowi kolejne czynności, a następnie zaczął kołować w kierunku pasa. Do tej chwili uczeń-pilot brał aktywny udział we wszystkich czynnościach. Podczas próby silnika, gdy instruktor-pilot wydał polecenie ustawienia obrotów, zobaczył iż uczeń-pilot czynności tej nie wykonuje, jest odwrócony w drugą stronę, nie reaguje na głos i dotyk, jest nieprzytomny, wyprężony i ma drgawki. Instruktor-pilot wyłączył silnik, wyskoczył z samolotu i próbował wydobyć ucznia-pilota z kabiny. Wezwał do pomocy osoby znajdujące się w pobliżu. Wspólnie wydobyli ucznia-pilota z kabiny i ułożyli na trawie. Przybyli ratownicy wykonali badania elektrokardiograficzne, zmierzyli ciśnienie i podłączyli kroplówkę. W tym czasie uczeń-pilot reagował na słowa, drgawki ustąpiły, jednak nadal sprawiał wrażenie niezupełnie przytomnego. Karetka pogotowia ratunkowego przewiozła ucznia-pilota do szpitala na oddział ratowniczy, gdzie wykonano szereg badań, m.in. badanie komputerowe głowy. W badaniach tych nie stwierdzono odchyleń od normy i pacjent po kilku godzinach został zwolniony do domu w bardzo dobrym stanie.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego była utrata przytomności przez ucznia-pilota już po zajęciu miejsca w kabinie samolotu podczas próby silnika, przed wy-kołowaniem na pas startowy. Przeprowadzone okolicznościowe badania lotniczo-lekarskie nie wykazały zmian, które mogłyby mieć wpływ na utratę przytomności ani takich odchyleń od normy, które uniemożliwiłyby dalsze szkolenie lotnicze.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego był zły stan psychofizyczny ucznia-pilota w dniu lotu, który mógł być spowodowany zmęczeniem w związku z intensywnymi czynnościami wykonywanymi przez ucznia-pilota w dniu poprzednim, nieprzespaną nocą, złym odżywianiem w dniu lotu i wysoką temperaturą otoczenia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. PKBWL po zapoznaniu się z dokumentacją, proponuje, aby dalsze szkolenie ucznia prowadził doświadczony instruktor, który oceniałby nie tylko postęp szkolenia, ale również zachowanie i samopoczucie ucznia podczas lotów.

4.2. Przed dopuszczeniem do lotów samodzielnych:

- instruktor szkolący przedstawi PKBWL pisemną opinię dotyczącą postępów i samopoczucia w trakcie szkolenia ucznia szkolonego;

- wskazane byłoby ponowne przeprowadzenie okolicznościowych badań lotniczo-lekarskich.

4.3. Zaleca się rozszerzenie ćwiczenia 10 zad. A/I o dwa loty pokazowe z instruktorem na wiązankę figur akrobacji podstawowej w celu oceny samopoczucia i zachowania się ucznia-pilota w warunkach przeciążeń i nienaturalnych położeń samolotu.

5. Zalecenia profilaktyczne i działania zapobiegawcze Prezesa ULC

5.1. Zaleca się aby podmioty prowadzące praktyczne szkolenie lotnicze w sytuacjach, jaka jest opisana w niniejszym komunikacie, podejmowały natychmiastowe działania polegające na:

- zawiadomieniu o zdarzeniu lotniczym PKBWL zgodnie z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych zał. 1;

- bezzwłocznym skierowaniu szkolonego pilota na okolicznościowe badania lotniczo lekarskie wraz z wydaniem opinii i opisem okoliczności zdarzenia;

- wstrzymaniu szkolenia pilota do czasu wydania przez lekarza orzecznika pozytywnego orzeczenia o stanie jego zdrowia oraz możliwości kontynuowania szkolenia w powietrzu;

- wprowadzeniu procedur mających na celu monitorowanie przez instruktorów zachowań w powietrzu, w poszczególnych etapach dalszego szkolenia tych osób, uwzględniając warunki pogodowe, w tym w szczególności wysokie temperatury i ciśnienie atmosferyczne.

5.2. Naczelny Lekarz Lotnictwa Cywilnego przekazał do realizacji przez Lekarzy Orzeczników „Zasady postępowania orzeczniczo-lekarskiego wobec członków personelu lotniczego, którzy zgłaszają się na badanie okolicznościowe z powodu utraty świadomości”.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński