Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 6 poz. 133

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 września 2007 r. na paralotni Freex Flair, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 22, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Dwie godziny po zakończeniu egzaminu Lotniczej Komisji Egzaminacyjnej, zwanej dalej „LKE”, uczeń-pilot wystartował za wyciągarką do lotu na paralotni.

Po prawidłowym starcie i wyczepieniu na wysokości około 200m, uczeń-pilot wykonywał „esowanie” w celu wytracenia wysokości. Będąc na trawersie startu paralotniowego, lecąc na wysokości około 40m, uczeń-pilot wykonał gwałtowny zakręt w lewo, co doprowadziło do dynamicznego wprowadzenia paralotni w korkociąg. Instruktor nadzorujący lot przez radiotelefon, wydał komendę „ręce do góry”, którą uczeń-pilot wykonał natychmiast. Paralotnia po znacznej utracie wysokości wyszła z korkociągu i weszła w ruch wahadłowy (przód-tył). Uczeń-pilot nie wykonał kolejnych komend instruktora i nie opanował wahań, co zakończyło się zderzeniem paralotni z ziemią w ruchu do przodu. Pilot doznał poważnych obrażeń ciała.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, podczas badania zdarzenia:

- ustaliła że uczeń-pilot z powodu niepamięci, która nastąpiła po wypadku nie potrafi odtworzyć przebiegu końcowej fazy lotu;

- nie ustaliła jaki był faktyczny charakter lotu, według instruktora lot ucznia-pilota był lotem doskonalącym w ramach posiadanych umiejętności, a uczeń-pilot nie był pewny, czy ten lot miał być egzaminem do uzyskania świadectwa kwalifikacyjnego;

- stwierdziła, że egzamin teoretyczny LKE był przeprowadzony przez tego samego instruktora, który wcześniej szkolił ucznia-pilota.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd ucznia-pilota, polegający na nieumyślnym wprowadzeniu paralotni w korkociąg i nieumiejętnym wyprowadzaniu paralotni z tego stanu lotu.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były;

- niewielkie doświadczenie ucznia-pilota;

- stres związany z zaistnieniem niebezpiecznego stanu lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego dokonać analizy procesu i prawidłowości przeprowadzania egzaminów LKE na świadectwo kwalifikacji pilota paralotniowego w ośrodku, który prowadził szkolenie ucznia-pilota.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Urząd Lotnictwa Cywilnego przeprowadzi analizę procedur wyznaczania wykładowców, przeprowadzania egzaminów LKE w Ośrodka Szkolenia Lotniczego oraz zweryfikuje aktualne upoważnienia członków LKE.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński