Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 4 poz. 104

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 kwietnia 2007 r., na samolocie ultralekkim MW-96 Sršeň, pilotowanym przez pilota samolotów ultra-lekkich, lat 59, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Postępowanie umyślne - H1”,

oraz do kategorii: „Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Nieuprawnione modyfikacje - T7”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lądowisko przybył pilot samolotów ultralekkich z zamiarem wykonania lotu próbnego, na samolocie MW-96 Sršeň, w którym parę dni wcześniej przestawiał skok śmigła. Pilot nie był właścicielem samolotu, natomiast stwierdził, że na wykonanie lotu ma pozwolenie właściciela. W dniu, w którym pilot miał wykonać lot próbny, nie dokonał przeglądu silnika, gdyż, jak stwierdził, wszystkie czynności przedstartowe, jak sprawdzenie poziomu oleju i płynu w chłodnicy wykonał w dniu, w którym dokonywał korekty śmigła. Nie wykonał również zlania odstoju paliwa, gdyż system paliwowy samolotu nie miał zaworu zlewowego. Po wejściu do kabiny uruchomił silnik, który krótko po uruchomieniu zatrzymał się. Wykonał ponowne uruchomienie i przystąpił do grzania silnika. Gdy temperatury osiągnęły właściwe wartości, pilot zwiększył obroty silnika do maksymalnych i po stwierdzeniu, że obroty są utrzymywane w zakresie 6400 obr/min, wykonał dwie próby silnika, po czym dokonał kilku rozbiegów samolotu na mocy startowej, przerywając je po podniesieniu przedniego kółka. Po ocenie wyników rozbiegów, pilot podjął decyzję o wykonaniu lotu próbnego. Zakołował na początek pasa i po wypuszczeniu klap w położenie startowe, na pełnych obrotach, rozpoczął start. Tuż po starcie, pilot stwierdził, że wznoszenie samolotu, w stosunku do poprzednich lotów, wręcz się pogorszyło. Pilot nie podjął decyzji przerwania lotu. Na wysokości około 50m, pilot schował klapy i wykonując zakręt w prawo o 90° w kierunku lotniska, zmniejszył obroty silnika, co spowodowało ich całkowity spadek. Pilot oddał drążek i zwiększył obroty silnika do maksymalnych, co spowodowało chwilowy ich wzrost, a następnie ponowny, całkowity ich spadek. Ta sytuacja powtórzyła się kilkakrotnie. Pilot podjął próbę powrotu na lotnisko, wykonując jeszcze jeden zakręt o 90° w prawo. Widząc, że jest to niemożliwe ze względu na utratę wysokości, podjął decyzję o lądowaniu na dukcie leśnym. Wykonując ten manewr dopuścił do utraty prędkości, przeciągnięcia aerodynamicznego i wejścia w korkociąg. Samolot zderzył się z ziemią, ulegając całkowitemu zniszczeniu, a pilot doznał poważnych obrażeń ciała.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- podjęcie lotu pomimo braku umiejętności i kwalifikacji formalnych do wykonania lotu na samolocie MW -96 Sršeň;

- spadek mocy silnika podczas wznoszenia po starcie (z przyczyn nieustalonych);

- dopuszczenie do spadku prędkości samolotu przez pilota w trakcie wykonywania zakrętu, co doprowadziło do jego przeciągnięcia i wejścia w korkociąg.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- brak instrukcji użytkowania w locie samolotu MW-96 Sršeň;

- brak świadectwa sprawności technicznej samolotu;

- wykonywanie lotu z uszkodzoną rurką spiętrzeniową powietrza układu pomiaru prędkości;

- nieuruchomienie rakietowego systemu ratunkowego GALAXY-GRS-3;

- obsługa samolotu MW-96 Sršeň przez osoby nieposiadające stosownych uprawnień;

- brak nadzoru nad działalnością lotniczą członków Stowarzyszenia Lotniczego działających w Bornem Sulinowie.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaproponowała rozważenie opracowania systemu prowadzenia przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego bieżącego nadzoru nad działalnością lotniczą organizacji lotniczych, których działalność nie wymaga uzyskania specjalnych zezwoleń i certyfikatów do prowadzenia działalności lotniczej.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Nadzór lotniczy nie widzi konieczności zmian w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków (Dz. U. z 2005 r. Nr 107, poz. 904), jednocześnie przypomina wszystkim użytkownikom statków powietrznych o obowiązku stosowania się do ww. rozporządzenia.

5.2. Właściciele, użytkownicy oraz piloci ultra-lekkich statków powietrznych, zapoznać się z informacją zawartą w biuletynie Nr 3 z 2008 r., zamieszczoną na stronie internetowej ULC, w zakładce Bezpieczeństwo lotów.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński