Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 4 poz. 103

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 czerwca 2008 r., na spadochronie Sabie 150, na którym 283 skok wykonywał skoczek, lat 26, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Aeroklub regionalny zorganizował skoki spadochronowe w teren przygodny (boisko szkolne) w grupie trzech skoczków. Skoczek nr 3 wykonał skok z wysokości 1200 m z zamiarem lądowania również jako 3 skoczek. Wolne spadanie, jak i otwarcie spadochronu przebiegło prawidłowo. Skoczek nr 3 po otwarciu zidentyfikował miejsce lądowania, jak i pozostałych 2 skoczków, po czym ustawił spadochron pod wiatr i tak opadał. Przed rozpoczęciem podejścia do lądowania (rudny) utracił kontakt wzrokowy z poprzedzającym go skoczkiem nr 2. W tym czasie skoczek nr 2 był za nim i kilkadziesiąt metrów niżej. W tym czasie skoczek nr 1 bez problemów wylądował na płycie boiska szkolnego, po czym skierował zamontowaną na swoim kasku kamerę wideo na dwóch skoczków, będących jeszcze w powietrzu, rejestrując przebieg ich lotu. Skoczek nr 3 stwierdził, że jest już na wysokości, na której należy wykonać zakręt o 180° w kierunku z wiatrem, wlecieć nad krawędź boiska, po czym wykonać ponowny zakręt o 180° ustawiając się pod wiatr - na prostą do lądowania. Pierwszy zakręt o 180° na kierunku z wiatrem, skoczek nr 3 wykonał bardzo gwałtownie poprzez ściągnięcie przedniej taśmy nośnej. Spowodowało to znaczny przyrost prędkości, ale i utratę wysokości. Po odwróceniu się w kierunku z wiatrem okazało się, że jest na tej samej wysokości, co skoczek nr 2, ale dokładnie na przeciwległych kursach. Chcąc uniknąć zderzenia czołowego, gwałtownie pociągnął za lewą taśmę nośną, zmieniając kierunek lotu w lewo i mijając się ze skoczkiem nr 2. Ponowne użycie taśmy nośnej do sterowania spadochronem spowodowało kolejną dużą utratę wysokości. Lecąc pod kątem 90° do miejsca lądowania, skoczek nr 3 zorientował się, że z powodu zbyt małej wysokości i przeszkód w postaci drzew, nie jest w stanie dokończyć zakrętu pod wiatr i wylądować w wyznaczonym miejscu. Nie zmieniając kierunku lotu, skierował się nad przebiegającą w pobliżu 2-pasmową drogę. Przelatując nad nią, na wysokości około 6 - 7 m wyrównał lot, zmniejszając opadanie przez lekkie ściągnięcie linek sterowniczych. W tym czasie drogą, nad którą przelatywał skoczek, przejeżdżała dość szybko ciężarówka z naczepą. Prawdopodobnie na skutek zawirowań powietrza spowodowanych przez ciężarówkę, skoczek twardo przyziemił na drodze, doznając poważnych obrażeń ciała.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku były:

- brak utrzymywania kontaktu wzrokowego z poprzedzającym skoczkiem, co doprowadziło do zbyt małej separacji między skoczkami;

- wykonywanie zbyt gwałtownych manewrów spadochronem na małej wysokości;

- nieodpowiedni dobór typu spadochronu użytego do skoku w teren przygodny.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Ze skoczkami, wykonującymi skoki w teren przygodny, przeprowadzić szkolenie odnośnie specyfiki tych skoków, a w szczególności utrzymywania właściwej separacji pionowej i poziomej oraz właściwego doboru spadochronów w zależności od wykonywanego zadania i posiadanych umiejętności.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński