Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 4 poz. 101

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 maja 2008 r. na samolocie ultralekkim CTSW, pilotowanym przez pilota, posiadającego licencję pilota samolotów ultralekkich, wydaną przez Le-tecka Amatérská Asociace Česke Republiky, lat 41, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wykonywał loty po kręgu nad terenem przystosowanym do startów i lądowań, na samolocie ultralekkim CTSW. Po wykonaniu piątego lotu po kręgu, pilot podszedł do lądowania z tylno-bocznym wiatrem, którego prędkość wg komunikatu meteorologicznego wynosiła 6-10 kt., z klapami wypuszczonymi w położenie 30°. Pilot przyziemił samolot w połowie długości terenu przystosowanego do startów i lądowań oraz utracił kierunek dobiegu w lewo. Samolot z dużą prędkością wytoczył się na niewykoszoną część terenu. Pilot próbował przeciwdziałać zaistniałej sytuacji, ale jego działania nie przyniosły pożądanych efektów. Dynamicznie skręcone koło, przedniego podwozia, ustawiło się poprzecznie do kierunku toczenia się samolotu, a następnie zetknęło się z gęstą, wysoko porośniętą trawą. W wyniku dużej siły hamowania nastąpiło złamanie przedniej goleni podwozia, a następnie samolot skapotował.

Pilot po wyłączeniu iskrowników, zasilania i zamknięciu zaworu paliwa, wybił szybę w drzwiach, rozpiął pasy i o własnych siłach opuścił samolot. Właściwie zapięte pasy bezpieczeństwa zapobiegły obrażeniom pilota. Samolot został znacznie uszkodzony.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, podczas badania zdarzenia ustaliła między innymi, że:

- pilot, przed lotem, nie pobrał prognozy obszarowej na rejon, a jego ocena sytuacji meteorologicznej opierała się na bieżącej obserwacji pogody, w czasie przygotowań do lotu;

- pilot nie posiadał uprawnień radiooperatora lotniczego oraz nie miał pozwolenia na użytkowanie zainstalowanej radiostacji pokładowej;

- pilot miał niewielkie doświadczenie lotnicze;

- dokumentacja lotnicza pilota i samolotu była prowadzona niestarannie;

- warunki meteorologiczne umożliwiały wykonanie planowanych lotów, ale wybór kierunku startu i lądowania był niewłaściwy;

- PKBWL otrzymała od strony niemieckiej niejednoznaczne stanowisko w sprawie obowiązku nostryfikacji przez władze niemieckie zagranicznych świadectw kwalifikacji pilotów wykonujących loty na samolotach ULM, zarejestrowanych w Niemczech.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL, na podstawie wyników badania zdarzenia orzekła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- niewłaściwa ocena przez pilota lokalnych warunków meteorologicznych;

- spóźniona reakcja pilota na utratę kierunku w końcowej fazie lądowania, a szczególnie na dobiegu.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było niewielkie doświadczenie i umiejętności pilota oraz długa przerwa w lotach.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaleca, aby zarządzający terenem wykorzystywanym w Tarnowie, dla celów startów i lądowań zamontował na obiekcie, na odpowiednio wysokim maszcie, lotniskowy wskaźnik wiatru.

Teren przystosowany do startów i lądowań w Tarnowie ma specyficzne położenie. Jest osłonięty ze wszystkich stron wysokimi przeszkodami, co wymusza stromy kąt toru lotu samolotu, zarówno podczas startu, jak i lądowania. Użytkowa część pola wzlotów, szczególnie dla operacji lądowania, jest bardzo krótka i wymaga wysokich umiejętności pilotów. Nieuwzględnienie tej specyfiki powoduje, że samolot przyziemia w połowie lądowiska i na znacznej prędkości, co istotnie wydłuża jego dobieg. W przypadku konieczności przejścia na drugi krąg, taka operacja może być utrudniona, a nawet niemożliwa. Nieuwzględnienie tej specyfiki lądowania na terenie przystosowanym do startów i lądowań było już przyczyną wypadku w tym miejscu (lotniczy zdarzenie lotnicze Nr 224/07).

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński