Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 4 poz. 90

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 lipca 2006 r. na szybowcu SZD-9 Bocian, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 26 oraz instruktora-pilota, lat 48, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga w składzie instruktor-pilot szybowcowy oraz uczeń-pilot, wykonywała loty po kręgu nad lotniskiem. W czasie lotu, na wysokości 300 m, uczeń-pilot wy-czepił szybowiec i rozpoczął budowę obowiązującego lewego kręgu nadlotniskowego. Po minięciu pozycji „z wiatrem”, instruktor upewnił się, że uczeń kontroluje położenie szybowca, jednocześnie przypominając o silnym wietrze. Trzeci zakręt uczeń-pilot wykonał na polecenie instruktora na wysokości 200-220 m i przy braku koordynacji, powodując nieplanowaną utratę wysokości. Dalej instruktor ocenił, że położenie szybowca względem lotniska, przy aktualnej prędkości wiatru, uniemożliwia wykonanie prawidłowego kręgu, przejął stery i wykonał dolot do roboczej części lotniska po najkrótszej trasie bez wykonywania czwartego zakrętu. Podczas dolotu pod wiatr, szybowiec dostał się w strefę silnego turbulencyjnego opadania, na skutek czego zahaczył podwoziem o przewód linii energetycznej, a następnie po dalszej utracie wysokości i prędkości lotu zahaczył skrzydłem o komin budynku i wykonując obrót w lewo o około 120 stopni, spadł na ziemię ulegając znacznemu uszkodzeniu. Załoga nie odniosła obrażeń.

W trakcie badania wypadku Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła m.in., iż:

- Szybowiec był sprawny technicznie, załoga miała odpowiednie kwalifikacje do wykonania tego lotu, a stan zdrowia załogi nie miał wpływu na zaistnienie zdarzenia.

- Załoga dysponowała informacją o prędkości wiatru łącznie ze zmianą jego kierunku i możliwymi porywami do 26 kt.

- Instruktor w dniu wypadku wykonał 21 lotów.

- Instruktor zbyt późno zorientował się, że szybowiec pilotowany przez ucznia-pilota odleciał zbyt daleko od lotniska. Właściwie, lecz zbyt późno, zareagował na błędy ucznia-pilota w trzecim zakręcie.

- Podczas dolotu do lotniska występowało zwiększone opadanie spowodowane turbulencją.

- Instruktor zajmujący tylną kabinę miał ograniczone możliwości zauważenia linii energetycznej, a po zahaczeniu o nią nie miał już wpływu na pilotowanie szybowca.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotowania instruktora, polegający na niewłaściwym zbudowaniu kręgu nadlotniskowego, tj. nieuwzględnieniu aktualnych warunków atmosferycznych, jak również dopuszczalnego błędu ucznia, co w konsekwencji spowodowało nie dolecenie do lotniska, zahaczenie o przewód linii energetycznej i lądowanie z rozbiciem szybowca.

Wpływ na zaistnienie zdarzenia miało:

- nieuwzględnienie przez instruktora w rozplanowaniu kręgu nadlotniskowego wniosków z analizy prognozy pogody;

- dopuszczenie przez instruktora do popełnienia błędu przez ucznia, który spowodował niezamierzoną utratę wysokości w zakręcie z ześlizgiem, a także w tej fazie lotu zmniejszenie zapasu wysokości niezbędnego do bezpiecznego jego zakończenia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaleciła, aby przedstawić wnioski z zaistniałego zdarzenia podczas szkolenia i doszkalania instruktorów szybowcowych w ośrodkach FTO.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Kierownikom szkolenia, szefom wyszkolenia (FTO/TRTO/CTO), przed sezonem lotniczym, zaleca się przeprowadzić seminarium z instruktorami z gospodarowania wysokością lotu szybowcem przed wejściem w krąg nad-lotniskowy, z technik wytracania wysokości oraz technik wykonania kręgu nadlotniskowego.

5.2. Zaleca się, aby powyższe zdarzenie lotnicze zostało dodatkowo uwzględnione podczas weryfikacji instruktora w trakcie prowadzenia lotów metodycznych z instruktorami.

5.3. Przypomina się organizatorom szkolenia szybowcowego oraz instruktorom o możliwości zapoznania się z komunikatami Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w sprawie zdarzeń lotniczych na szybowcach, zamieszczonych na stronie internetowej Urzędu Lotnictwa Cywilnego w zakładce Bezpieczeństwo.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
Grzegorz Kruszyński