Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 3 poz. 80

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 sierpnia 2005 r. na szybowcu SZD-9 Bocian, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 16, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”

oraz do kategorii:
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System szkolenia - O2”.

2. Opis okoliczności wypadku;

Uczeń-pilot wykonywał lot na szybowcu w pobliżu lotniska w „nadlotniskowym stożku dolotowym” i dalej wykonywał lot na wysokościach od 1200 do 1500m. Następnie, w wyniku zaniku noszeń termicznych, wysokość lotu spadła do ok. 400m. Uczeń-pilot wykonywał nadal lot, jednak bez efektu naboru wysokości i na tym etapie lotu nie podjął jeszcze decyzji o wyborze pola przymusowego lądowania. Ostatecznie podjął decyzję o locie do lotniska. Będąc w odległości uniemożliwiającej dolot do lotniska, na wysokości 200m zmienił decyzję i zdecydował o lądowaniu w terenie. Na zniżaniu przed lądowaniem zauważył linię wysokiego napięcia i zarośla. Aby uniknąć zderzenia z przeszkodami, zwiększył kąt szybowania i na etapie wyrównania, z dużą prędkością zderzył się z ziemią uszkadzając kadłub szybowca.

3. Przyczyna wypadku:

W trakcie badania, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- zastosowanie niewłaściwej taktyki wykonania termicznego lotu nadlotniskowego, co spowodowało niezamierzone wyjście ze stożka dolotowego,

- zbyt późne wybranie pola do przymusowego lądowania,

- nieumiejętne przeprowadzenie manewru lądowania, co spowodowało silne uderzenie podwozia w nierówną, poprzecznie pofałdowaną powierzchnię terenu, dodatkowe nadmierne obciążenie konstrukcji i złamanie kadłuba szybowca.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- brak właściwego nadzoru nad uczniem-pilotem podczas lotu termicznego,

- brak dwustronnej łączności radiowej.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. W czasie szkoleń teoretycznych i praktycznych personelu latającego, eksponować zagrożenia związane z lądowaniem w terenie przygodnym, szczególnie w wysokiej roślinności.

4.2. Podczas szkoleń metodycznych kadry instruktorskiej, zwracać uwagę na konieczność przestrzegania jednolitych warunków wykonywania zadań pilotażowych, zgodnie z obowiązującą literaturą fachową (podręczniki, poradniki itp.).

4.3. Zapoznać kadrę instruktorską z przebiegiem oraz przyczynami wypadku.

5. Działania oraz zalecenia profilaktyczne podjęte przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Zaleca się, aby powyższe zdarzenie lotnicze zostało dodatkowo uwzględnione podczas weryfikacji instruktora w trakcie prowadzenia lotów metodycznych z instruktorami.

5.2. Przypomina się organizatorom szkolenia szybowcowego o realizacji zalecenia Nr 5.5 zawartego w komunikacie Nr 140 Prezesa ULC z dnia 30 grudnia 2008 r. w sprawie zdarzenia lotniczego 332/07 oraz zaleceń zawartych w komunikacie Nr 118 Prezesa ULC z dnia 5 listopada 2008 r. w sprawie zdarzenia lotniczego 277/06, a także w komunikacie 115 Prezesa ULC z dnia 31 października 2008 r. w sprawie zdarzenia lotniczego 262/06 (komunikaty dostępne są na stronie internetowej ULC).

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński