Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 3 poz. 77

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 sierpnia 2007 r. na szybowcu SZD-50-3A Puchacz, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 16 oraz instruktora-pilota, lat 39, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupach przyczynowych „Brak kwalifikacji - H2”,
„Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W trakcie wykonywania lotu sprawdzającego, przed dopuszczeniem do lotów samodzielnych, podczas imitacji sytuacji niebezpiecznych, na wysokości około 120m uczeń-pilot wyczepił linę wyciągarki. Uczeń-pilot wykonał pełny zakręt nad miejscem wy-czepienia. W momencie, kiedy uczeń rozpoczął wykonywanie drugiego zakrętu, bez koncepcji prawidłowego rozwiązania zaistniałej sytuacji, instruktor przejął sterowanie i postanowił lądować na pasie lotniska. W końcowej fazie dobiegu nastąpiło wytoczenie się szybowca poza użytkowany pas lądowania i zaczepienie końcówką skrzydła o kępę trawy oraz gwałtowne wyhamowanie z obrotem o 180 stopni. W wyniku zdarzenia, uszkodzeniu uległo skrzydło szybowca. Załoga nie odniosła żadnych obrażeń.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- nieprawidłowa reakcja ucznia-pilota na zaistniałą niebezpieczną sytuację w wyniku czego, instruktor był zmuszony przejąć stery i wykonać przymusowe lądowanie;

- przyziemienie szybowca na znacznej prędkości przez instruktora-egzaminatora i następnie wtoczenie się na niewykoszoną część lotniska, które doprowadziło do asymetrycznego hamowania i gwałtownego obrotu szybowca wokół osi pionowej.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. PKBWL zaproponowała, aby nadzorujący szkolenie lotnicze wyznaczali instruktorów, aktualnie i systematycznie wykonujących loty na szybowcach używanych do szkolenia, na egzaminatorów.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Szef Wyszkolenia Aeroklubu Regionalnego w porozumieniu z Dyrektorem Departamentu Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego - dokonać analizy zakresu czynności wynikających z uprawnień instruktora.

5.2. Przypomina się organizatorom szkolenia szybowcowego oraz instruktorom o możliwości zapoznania się z komunikatami Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w sprawie zdarzeń lotniczych na szybowcach, zamieszczonych na stronie internetowej ULC w zakładce Bezpieczeństwo.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński