Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 3 poz. 68

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 lipca 2008 r. na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, pilotowanym przez instruktora-pilota szybowcowego, lat 69, oraz ucznia-pilota, lat 19, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-pilot pod kontrolą instruktora-pilota wykonywał lot sprawdzający zgodnie z zadaniem A/IV, ćw. 5 „Przygotowanie do lotów termicznych i lądowania w terenie przygodnym”, wg Programu Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego.

Instruktor polecił uczniowi przyziemić po północnej stronie betonowej drogi startowej. Podejścia do lądowania jak i wytrzymanie uczeń-pilot wykonał prawidłowo. Przyziemienie podwoziem głównym szybowca nastąpiło tuż za krawędzią betonowej drogi startowej na części trawiastej lotniska, zaś płozą ogonową na obrzeżu betonowej drogi startowej. Dynamika lądowania, w momencie zetknięcia płozy ogonowej z nawierzchnią betonową pasa startowego, była na tyle duża, że uszkodzone zostało zawieszenie steru kierunku w dolnym i górnym punkcie. Po około 35m dobiegu, ster kierunku odpadł od konstrukcji i pozostał na trawie. Po zakończeniu dobiegu załoga opuściła kabinę nieświadoma, że szybowiec został uszkodzony.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- przyziemienie szybowca przez ucznia-pilota, podczas pozorowanego lądowania przygodnego, z niedolotem i na granicy betonowej drogi startowej z częścią trawiastą pola wzlotów;

- brak reakcji instruktora-pilota na lądowanie ucznia-pilota z niedolotem i w miejscu nie zapewniającym bezpiecznego przyziemienia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Zarządzający lotniskiem wystąpi z wnioskiem do Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej o aktualizację danych techniczno-eksploatacyjnych lotniska, opublikowanych w AIP-Polska.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Departament Lotnisk Urzędu Lotnictwa Cywilnego podczas najbliższej inspekcji sprawdzi zgodność rzeczywistych danych techniczno-eksploatacyjnych lotniska z danymi opublikowanymi w AIP-Polska.

5.2. Szef Wyszkolenia Aeroklubu Regionalnego w porozumieniu z Dyrektorem Departamentu Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego - dokonać analizy zakresu czynności wynikających z uprawnień instruktora-pilota.

5.3. Kierownicy Szkolenia, Szefowie Wyszkolenia ośrodków FTO/TRTO/CTO na lotniskach lub lądowiskach, na których jest planowane prowadzenie szkolenia praktycznego - dokonywać regularnych przeglądów i oceny płaszczyzny przyziemienia, wyznaczonej jako miejsce do nauki awaryjnego lądowania. Miejsca te powinny odpowiadać wskazówkom wykonawczym zawartym w Programach Szkolenia.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński