Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 2 poz. 55

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 sierpnia 2006 r. na samolocie Cessna 150M, pilotowanym przez pilota-instruktora, lat 59, oraz ucznia-pilota, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „Poważna awaria silnika -T1”

oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Obsługa techniczna - O10”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Instruktor-pilot wykonywał lot szkolny po kręgu z uczniem-pilotem. Po wykonaniu trzeciego zakrętu, uczeń-pilot zmniejszył obroty i wypuścił klapy na 10°. Wykonywał lot ślizgowy do czwartego zakrętu do wysokości około 300m. Po wykonaniu czwartego zakrętu cały czas utrzymywał lot ślizgowy na „ujętych” obrotach z prędkością około 130km/h. Aby zachować właściwą ścieżkę schodzenia postanowił zwiększyć obroty i popchnął dźwignię mocy, ale obroty nie wzrosły. Wtedy sterowanie przejął instruktor-pilot i utrzymując prędkość 130km/h starał się dolecieć do pasa. Polecił uczniowi-pilotowi schować klapy i zameldować, że „silnik zgasł”. W rzeczywistości śmigło obracało się na małych obrotach i nie było słychać żadnych innych symptomów usterki. Próby uruchomienia silnika nie dały efektów. Kiedy instruktor ocenił, że nie doleci do trawiastej części wybiegu pasa, polecił uczniowi wyłączenie iskrowników i akumulatora, a sam zamknął kran paliwa i wyciągnął dźwignię składu mieszanki. Samolot przyziemił na dużym kącie na nieużytkowej części lotniska. Na dobiegu samolot zaczepił prawym skrzydłem o krzaki, co doprowadziło do postawienia samolotu „na nos” pod kątem około 70°, co spowodowało, m.in. urwanie (ułamanie) gaźnika, który przemieścił się do tyłu. Następnie samolot opadł na podwozie główne i zatrzymał się. Załoga nie odniosła obrażeń.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku była usterka arensa sterowania mocą, co doprowadziło do utraty możliwości sterowania mocą silnika i wymusiło awaryjne lądowanie w terenie uniemożliwiającym bezpieczne lądowanie.

Okolicznością sprzyjającą było zbyt pobieżne wykonywanie przeglądów okresowych sterowania silnikiem, co nie pozwoliło na wcześniejsze wykrycie usterki.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Urząd Lotnictwa Cywilnego, opierając się na materiałach związanych z badanym wypadkiem - rozważyć wydanie biuletynu eksploatacyjnego dotyczącego okresowego sprawdzania arensów sterowania silnikiem.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Użytkownicy, właściciele, organizacje zarządzające ciągłą zdatnością do lotu oraz organizacje obsługowe - podczas wykonywania przeglądów poziomu 50FH należy ściśle przestrzegać postanowień i wskazówek zawartych w Instrukcjach Obsługi Technicznej samolotów serii Cessna 150. Ponadto należy zapoznać się z biuletynem serwisowym nr SB95-2 wydanym przez firmę Teledyne ContinentalR Aircraft Engine, dotyczącym m.in. kontroli układów sterowania silnikiem.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński