Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 2 poz. 54

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 28 października 2007 r. na motolotni, pilotowanej przez pilota motolotniowego, lat 27, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot motolotniowy, posiadający uprawnienia instruktorskie (INS) i do wykonywania lotów z pasażerem (CP), wykonywał o zmierzchu lot z pasażerem w rejonie lądowiska. Start został wykonany z kierunkiem północnym i po oderwaniu się motolotni od ziemi, pilot wykonał zakręt w prawo i poleciał w kierunku wschodnim. Następna część lotu nie była obserwowana przez świadków zdarzenia, aż do chwili, gdy motolotnia pojawiła się od strony zachodniej lądowiska na wysokości około 50m. Motolotnia (lecąc z kursem wschodnim), kiedy znalazła się nad zachodnim skrajem lądowiska, wykonała „głęboki” zakręt w prawo. W trakcie jego wykonywania, nastąpił ześlizg na skrzydło w prawo i znaczne pogłębienie pochylenia. Po wykonaniu zakrętu o około 150° od pierwotnego kierunku, motolotnia zderzyła się z ziemią, w pochyleniu około 70° i z przechyleniem w prawo około 20°. Po pierwszym zderzeniu z ziemią, wrak motolotni odbił się od ziemi i wykonał obrót w prawo o około 180°, przemieszczając się do przodu o 8 m. W wyniku zderzenia z ziemią z dużą prędkością, pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu, a w motolotni nastąpiło rozerwanie instalacji paliwowej i pożar.

W trakcie badania wypadku Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła m.in.:

- pilot posiadał ważne uprawnienia do wykonania lotu i ważne badania lekarskie;

- pilot ani pasażer nie byli pod wpływem alkoholu, a stan zdrowia pilota nie miał wpływu na zaistnienie zdarzenia;

- nie stwierdzono niesprawności motolotni w czasie lotu;

- motolotnia nie miała wydanego pozwolenia na wykonywanie lotów;

- nie ustalono jakości paliwa;

- pilot wykonywał lot z tylnego fotela, co w praktyce uniemożliwiło mu użycie spadochronowego systemu ratunkowego i przy braku dodatkowych uchwytów na sterownicy mogło utrudniać sterowanie motolotnią;

- zderzenie motolotni z ziemią nastąpiło z pochyleniem ok. 70°, co dwukrotnie przekraczało ograniczenie eksploatacyjne typowe dla dwu-miejscowych motolotni.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL na podstawie wyników badania wypadku orzekła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku było wykonanie na małej wysokości głębokiego zakrętu, połączonego z ześlizgiem na skrzydło motolotni, z jednoczesnym przekroczeniem granicznych wartości pochylenia.

Nie można wykluczyć, że podczas wykonywania zakrętu, w sterowanie motolotnią zaingerował pasażer, co uniemożliwiło pilotowi wyprowadzenie motolotni do lotu poziomego przed zderzeniem z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- wykonanie lotu z pasażerem na przednim fotelu;

- brak wyposażenia sterownicy w dodatkowe uchwyty, ułatwiające sterowanie motolotnią z tylnego fotela;

- duże obciążenie motolotni, co utrudniało wyprowadzenie motolotni z ześlizgu i przejście do lotu poziomego;

- wykonanie lotu w zapadających ciemnościach, co w sposób naturalny ograniczało możliwość prawidłowej oceny wysokości lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Podczas lotów, w których pasażer lub uczeń-pilot zajmuje przedni fotel, motolotnie muszą być wyposażone w dodatkowe uchwyty sterownicy, zapewniające efektywność sterowania nie gorszą niż z przedniego fotela oraz możliwość operowania z tylnego fotela:

- uruchamianiem systemu ratowniczego,

- przepustnicą i wyłącznikiem zapłonu silnika.

4.2. W przypadku wykonywania lotów w warunkach ograniczonej widzialności, szczególnie przed wschodem i po zachodzie słońca, manewry związane z utratą wysokości wykonywać przy zachowaniu szczególnej ostrożności.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński