Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 42

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 lipca 2006 r. w Pruszczu Gdańskim, na motolotni Stranger, na której lot wykonywał mężczyzna, lat 55, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

1. Opis okoliczności wypadku:

Właściciel motolotni pierwszy lot tego dnia wykonał z pasażerem-pilotem posiadającym uprawnienia instruktorskie. Przed startem pilot ten dokonał wizualnej oceny podstawowych węzłów konstrukcyjnych oraz prawidłowości ich montażu, a także przeprowadził próbę silnika, sprawdził prawidłowość pracy iskrowników i pracę silnika w pełnym zakresie obrotów. Pierwszy lot trwał około półtorej godziny. Po powrocie na lotnisko właściciel motolotni, pomimo braku uprawnień, dokonał przeglądu przedlotowego oraz wymienił filtr powietrza, po czym, około godziny 18:00 wystartował. Lot był wykonywany ze zbyt dużą prędkością pionowego wznoszenia oraz z prędkością postępową (moc silnika ustawiono jak dla startu w załodze dwuosobowej), co prawdopodobnie doprowadziło do „holendrowania”, czyli rozkołysania motolotni na boki podczas startu. Pilotujący, pragnąc zniwelować rozkołysanie motolotni, zamiast zmniejszyć obroty silnika i odchylić sterownicę od siebie, zwiększył obroty silnika i w rezultacie uzyskał odwrotny efekt od oczekiwanego. Na wysokości około 40 metrów, pilotujący utracił całkowicie panowanie nad sterowaniem motolotnią. Motolotnia samoistnie wykonała wywrót i przeszła w strome opadanie, zakończone zderzeniem z ziemią. W wyniku zderzenia pilot poniósł śmierć na miejscu, a motolotnia została zniszczona.

Decyzja o wykonaniu startu została podjęta samodzielnie przez właściciela motolotni, a lot wykonano bez nadzoru instruktora, poza jakąkolwiek organizacją prowadzącą szkolenie do świadectwa kwalifikacji pilota motolotniowego.

2. Przyczyna wypadku:

Przyczyną wypadku było doprowadzanie podczas wykonywania startu z dużą prędkością do rozkołysania skrzydła na boki (holendrowania), co w konsekwencji spowodowało utratę panowania nad motolotnią i zderzenie z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi były:

- wykonanie lotu poza ośrodkiem certyfikowanym w zakresie szkolenia motolotniowego;

- niewielkie doświadczenie w lotach oraz dodatkowo niewielki nalot wykonany w ostatnim roku;

- wykonanie startu, przy takim ustawieniu mocy silnika, jak dla startu w załodze dwuosobowej (tj. podobnie do lotu poprzedzającego lot krytyczny) .

3. Stwierdzono naruszenie następujących przepisów lotniczych:

1. Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331)-art. 114.1.

2. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenie warunków i wymagań dotyczących używania tych statków - Warunki i wymagania dotyczące używania motolotni oraz zasady eksploatacji i obowiązki ich użytkowników (Dziennik Ustaw z 2005 r. Nr 107, poz. 904).

3. Wytyczne Nr 3 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie wymagań technicznych stosowanych przez inspektorów przy sprawdzaniu zdatności technicznej ultralekkich statków powietrznych, paralotni, motolotni oraz spadochronów -Wymagania techniczne dla motolotni (Dz. Urz. z 2005 r. Nr 5, poz. 25) oraz wytycznych nr 2 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 18 maja 2006 r. zmieniające wytyczne w sprawie wymagań technicznych stosowanych przez inspektorów przy sprawdzaniu zdatności technicznej ultralekkich statków powietrznych, paralotni, motolotni oraz spadochronów (Dz. Urz. z 2006 r. Nr 5, poz. 21).

4. Wytyczne Nr 3 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 7 czerwca 2006 r. w sprawie zasad sprawowania nadzoru nad wydawaniem i przedłużaniem pozwoleń na wykonywanie lotów motolotni (Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 17 czerwca 2005 r. Nr 5, poz. 22).

4. Zalecenia profilaktyczne:

Dyrektorzy aeroklubów, ośrodków szkolenia lotniczego, podmioty zrzeszające pilotów motolotniowych, właściciele, użytkownicy motolotni:

4.1 Zapoznać personel lotniczy wykonujący loty na motolotniach z okolicznościami, przyczynami wypadku lotniczego oraz zaleceniami profilaktycznymi.

Dyrektorzy aeroklubów, ośrodków szkolenia lotniczego

4.2 Sprawdzić, czy w programach szkolenia zawarto zajęcia na temat:

- Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenie warunków i wymagań dotyczących używania tych statków - Warunki i wymagania dotyczące używania motolotni oraz zasady eksploatacji i obowiązki ich użytkowników (Dziennik Ustaw z 2005 r. Nr 107, poz. 904).

- Wytycznych Nr 3 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie wymagań technicznych stosowanych przez inspektorów przy sprawdzaniu zdatności technicznej ultralekkich statków powietrznych, paralotni, motolotni oraz spadochronów - Wymagania techniczne dla motolotni (Dz. Urz. z 2005 r. Nr 5, poz. 25) oraz wytycznych nr 2 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 18 maja 2006 r. zmieniające wytyczne w sprawie wymagań technicznych stosowanych przez inspektorów przy sprawdzaniu zdatności technicznej ultralekkich statków powietrznych, paralotni, motolotni oraz spadochronów (Dz. Urz. z 2006 r. Nr 5, poz. 21).

- Wytycznych Nr 3 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 7 czerwca 2006 r. w sprawie zasad sprawowania nadzoru nad wydawaniem i przedłużaniem pozwoleń na wykonywanie lotów motolotni (Dziennik Urzędowy Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 17 czerwca 2005 r. Nr 5, poz. 22).

- Wytycznych Nr 2 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w sprawie zasad sprawowania nadzoru nad wydawaniem i przedłużaniem pozwoleń na wykonywanie lotów motolotni (Dz. Urz. z dnia 17 czerwca 2005 r. Nr 5, poz. 22);

- Zjawiska holendrowania i postępowania pilota w przypadku jego zaistnienia.

W przypadku stwierdzenia braku ww. zagadnień w szkoleniu teoretycznym należy wprowadzić zmiany.

Podmioty produkujące i obsługujące motolotnie:

4.3 Nie przedłużać pozwoleń na wykonywanie lotów motolotni, jeżeli motolotnia nie była wpisana do ewidencji statków powietrznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński