Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 41

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w Warszawie, w dniu 27 sierpnia 2006 r., na samolocie ultralekkim EOL 2 Gemini, wpisanym do rejestru prowadzonego przez LAA ČR, pilotowanym przez instruktora-pilota, mężczyznę, lat 40 oraz przez ucznia-pilota, mężczyznę, lat 50, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Poważna awaria silnika,
pożar silnika, uszkodzenia powłoki balonu,
czaszy lub uprzęży spadochronu - T1”

oraz do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy operacyjne - H3”.

1. Opis okoliczności wypadku:

W dniu 27 sierpnia 2006 r. uczeń-pilot wraz z instruktorem-pilotem wykonywali lot szkoleniowy w strefie. Z nieznanych powodów załoga skróciła czas wykonywania zadania w strefie i zgłosiła do „Kwadratu-Babice”, pozycję w trzecim zakręcie. Po minucie od przekazania tej informacji, wystąpiła nierównomierna praca silnika Rotax 912 UL. Podczas lotu szybowego do lotniska Warszawa-Babice, silnik samolotu okresowo odzyskiwał równomierną pracę. W odległości około 2500 m od lotniska, na wysokości ok. 70 metrów, nad terenem zabudowanym, uniemożliwiającym bezpieczne lądowanie, doszło do całkowitego zatrzymania pracy silnika.

Prawdopodobnie, w zaistniałej sytuacji, załoga podjęła decyzję o przymusowym lądowaniu na jezdni. W trakcie wykonywania manewru do lądowania, załoga dopuściła do przeciągnięcia aerodynamicznego samolotu. W następstwie przeciągnięcia, samolot wszedł w pionowy korkociąg i zderzył się z jezdnią ulicy Marymonckiej.

W wyniku zderzenia załoga samolotu poniosła śmierć na miejscu, a samolot zapalił się i uległ całkowitemu zniszczeniu.

2. Przyczyny wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

- „niepodjęcie przez załogę procedury awaryjnego lądowania i wybór trasy lotu do lotniska nad terenem zurbanizowanym, w warunkach niestabilnej pracy silnika, co doprowadziło do braku możliwości lądowania po zatrzymaniu jego pracy;

- doprowadzenie do przeciągnięcia aerodynamicznego samolotu podczas próby awaryjnego lądowania przy niepracującym silniku."

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku był brak należytej bieżącej obsługi samolotu.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:

- Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331), art. 114.1.

- Szczegółowe zasady dotyczące bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych lotnictwa ogólnego i usługowego oraz obowiązków ich użytkowania (PL-6).(Dz. U., Załącznik do Nr 262, poz. 2609 z dnia 10 grudnia 2004 r.).

- IUwL - Instrukcja użytkowania samolotu EOL 2 Gemini w locie.

4. Zalecenia profilaktyczne:

Dyrektorzy aeroklubów, ośrodków szkolenia lotniczego

4.1. Zapoznać personel lotniczy z okolicznościami, przyczynami wypadku lotniczego oraz z zaleceniami profilaktycznymi.

4.2. Podczas zajęć z personelem lotniczym, omówić następujące zagadnienia:

a) moc rozporządzalna i potrzebna do lotu poziomego,

b) wpływ ciężaru i wysokości na właściwości lotne samolotu,

c) lot szybowy, w którym ciąg śmigła równa się o wraz z biegunową prędkości szybowania,

d) lot szybowy w zakręcie, w którym ciąg śmigła równa się o, ze schowanymi oraz wypuszczonymi klapami podskrzydłowymi,

e) stateczność poprzeczna i kierunkowa,

f) korkociąg;

4.3. Podczas zajęć przypomnieć personelowi lotniczemu i technicznemu o:

a) szczegółowych zasadach dotyczących bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych lotnictwa ogólnego i usługowego oraz obowiązkach ich użytkowników (PL-6). (Dz. U., Załącznik do Nr 262, poz. 2609 z dnia 10 grudnia 2004 r.);

b) warunkach i wymaganiach dotyczących używania ultralekkich statków powietrznych (Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. (Dz. U. Nr 107 z 2005 r. poz. 904);

c) zaleceniu Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 2006-09-06 (Dz. Urz. ULC z 2006 Nr 8, poz. 37 - „w celu podniesienia poziomu bezpieczeństwa wykonywania lotów na ultralekkich statkach powietrznych, do wykonywania lotów nad terenem zabudowanym, na wysokości uniemożliwiającej dolot do miejsca zapewniającego bezpieczne lądowanie w przypadku awarii zespołu napędowego oraz do wykonywania lotów szkoleniowych, zaleca się użytkowanie wyłącznie statków powietrznych z certyfikowanym zespołem napędowym”);

d) wykonywaniu obsługi technicznej ultralekkiego statku powietrznego, przez zatwierdzoną organizację obsługową, posiadającą certyfikat lub zatwierdzony ośrodek szkolenia, który obejmie ten statek powietrzny Instrukcją Zarządzania Obsługą Techniczną (IZOT), obecnie Instrukcją Zarządzania Ciągłą Zdatnością (CAME) lub zgłoszony/ certyfikowany w zakresie obsługi i napraw podmiot, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków - Załącznik Nr 5 ( Dz. U. Nr 107 z 2005, poz. 904);

e) rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 20 kwietnia 2004 r. w sprawie wykonywania lotów międzynarodowych przez obce statki powietrzne oraz stałego pobytu polskich cywilnych statków powietrznych za granicą i obcych cywilnych statków powietrznych w Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 94 z 2004 r. poz. 916);

f) zarządzeniu Nr 13 Prezesa ULC z dnia 30 października 2006 r. w sprawie trybu postępowania dotyczącego udzielania tymczasowego zezwolenia na wlot i wykonywanie lotów w przestrzeni powietrznej RP przez obce statki powietrzne niemające ważnego świadectwa zdatności do lotu lub w warunkach nieprzewidzianych w świadectwie zdatności do lotu (Dz. Urz. Nr 10 z 2006 r. poz. 42).

4.4.Zaleca się, aby wszystkie ultralekkie statki powietrzne, biorące udział w szkoleniu lotniczym, posiadały na wyposażeniu spadochronowy system ratowniczy.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w z. T. Kądziołka,
Wiceprezes Urzędu