Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 40

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w miejscowości Skrzętla k/Tęgoborza, w dniu 8 sierpnia 2004 r., na paralotni Freex Mission L, pilotowanej przez mężczyznę, lat 31 oraz na paralotni Apco Allegra M, pilotowanej przez mężczyznę, lat 24, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Postępowanie umyślne -H1”

oraz do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Uszkodzenie konstrukcji - T5”.

1. Opis okoliczności wypadku:

W dniu 8 sierpnia 2004 r. w lotach żaglowych i termicznych, w miejscowości Skrzętla k/Tęgoborza uczestniczyli dwaj piloci z kilkuletnim stażem paralotniowym i średnim doświadczeniem. Ze względu na słabe warunki żaglowe wzmacniane kominami termicznymi dającymi noszenia 2 m/s, większość pilotów tego dnia latała w pobliżu strefy najlepszych noszeń, wykorzystując napotkane kominy termiczne lub rezygnowała z lotów, gdyż wykonywanie manewrów w takich warunkach wymagało dużej uwagi podczas pilotowania motolotni oraz większych umiejętności pilota.

W ocenie świadków, technika pilotowania paralotni Freex była agresywna i mogła mieć na celu pozbycie się innych pilotów ze strefy pilotażu. Pilot paralotni Apco wykonał lot do komina termicznego i po wejściu w komin rozpoczął krążenie. Pilot paralotni Freex wykonał gwałtowny skręt w kierunku krążącej poniżej paralotni Apco, doprowadzając do niezamierzonego zderzenia się obu paralotni skrzydłami. W wyniku zaczepienia się paralotni Freex stabilizatorem o jeden z elementów konstrukcyjnych paralotni Apco, doszło do gwałtownego obciążenia niewielkiej liczby linek nośnych paralotni Freex i ich kolejnego urywania się, co w przeciągu 2-4 sekund doprowadziło do całkowitego oderwania się pilota od skrzydła paralotni. Pilot spadł z wysokości około 40 - 50 m i zmarł na miejscu zdarzenia w wyniku odniesionych obrażeń.

Pilot paralotni Apco w trakcie zderzenia został owinięty skrzydłem paralotni Freex i mając całkowicie zasłonięte pole obserwacji zbliżał się do lądowania w locie po prostej. Tuż nad ziemią udało mu się uwolnić od skrzydła paralotni Freex i wylądować bez obrażeń.

2. Przyczyna wypadku.

Przyczynami wypadku było:

- niezachowanie separacji podczas wykonywania lotu lub błąd techniki lotu polegający na zbyt gwałtownym wykonaniu zakrętu przez pilota paralotni Freex Mission L, co doprowadziło do utraty separacji;

- zły stan techniczny linek nośnych paralotni Freex Mission L, wynikający z niezastosowania się użytkownika do zalecenia wymiany linek, opublikowanego w biuletynie producenta paralotni.

Komisja zwróciła uwagę na „niską kulturę techniczną” lub niedostateczną wiedzę w zakresie techniki lotniczej i nieuzasadnione zaufanie do sprzętu wśród pilotów paralotni, a także ograniczoną liczbę miejsc, gdzie rzetelnie można sprawdzić stan techniczny paralotni. Wpływ na aspekt techniczny bezpieczeństwa wykonywania lotów na motolotni wynika też z faktu ograniczonej komunikacji pomiędzy producentem i użytkownikami, barier językowych oraz odpowiedzialności użytkownika w docieraniu do informacji dotyczących obsługi technicznej i biuletynów dotyczących sprzętu motolotniowego.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:

1) Prawo lotnicze (Dz.U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331), art. 114.1.

2) Warunki i wymagania dotyczące używania paralotni oraz obowiązki użytkowników paralotni. (Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków -Dziennik Ustaw z 2005, Nr 107 r., poz. 904).

4. Zalecenia profilaktyczne:

Dyrektorzy aeroklubów, ośrodków szkolenia lotniczego, właściciele, użytkownicy paralotni:

4.1. Zapoznać personel lotniczy wykonujący loty na paralotniach z okolicznościami, przyczynami wypadku lotniczego oraz z zaleceniami profilaktycznymi.

4.2. Przypomnieć personelowi lotniczemu warunki i wymagania dotyczące używania paralotni oraz obowiązki użytkowników paralotni (Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków - Dziennik Ustaw z 2005 r., Nr 107, poz. 904).

4.3. Przypomnieć personelowi lotniczemu, wykonującemu loty na paralotniach, oraz technicznemu o stosowaniu się do wymagań technicznych dla paralotni (Wytyczne Nr 3 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 20 września 2005 r. w sprawie wymagań technicznych stosowanych przez inspektorów przy sprawdzaniu zdatności technicznej ultralekkich statków powietrznych, paralotni, motolotni oraz spadochronów - Dz. Urz. z 2005 r. Nr 5, poz. 25 oraz z 2006 r., Nr 5, poz. 21.).

4.4. Przypomnieć personelowi lotniczemu wykonującemu loty na paralotniach, oraz technicznemu o znaczeniu utrzymywania stałego kontaktu z producentem, w celu uzyskiwania bieżących informacji (biuletynów), dotyczących eksploatacji użytkowanej przez siebie paralotni, szczególnie w zakresie jej bezpiecznej eksploatacji.

4.5. Przypomnieć personelowi lotniczemu i technicznemu o właściwej konserwacji i przechowywaniu paralotni, spadochronów, skrzydeł motolotni, co znacznie przedłuży ich sprawność techniczną.

4.6. Przypomnieć personelowi lotniczemu zasady i reguły utrzymywania bezpiecznej separacji podczas wykonywania lotów na paralotniach oraz o zagrożeniach wynikających z trudności w zachowaniu separacji podczas krążenia w kominach termicznych.

Właściciele, użytkownicy paralotni oraz mechanicy paralotniowi:

4.7. Dokonać przeglądu użytkowanych paralotni pod kątem uszkodzeń linek. Dokonać szczegółowego przeglądu paralotni Freex Mission L (konstrukcja z 1999 r.), pod kątem: wymiany linek, uszkodzeń w postaci pęknięcia oplotu rdzenia linek, wystającego rdzenia linki z oplotu, zgrubień rdzenia linki wewnątrz oplotu, uszkodzeń linek przy plastikowych „koszulkach" zabezpieczających szycie linek.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w z. T. Kądziołka,
Wiceprezes Urzędu