Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 34

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 kwietnia 2006 r., na samolocie L-200 „Morava”, pilotowanym przez mężczyznę, lat 71, instruktora posiadającego licencję pilota samolotowego zawodowego oraz przez szkolonego pilota, mężczyznę, lat 32, posiadającego licencję pilota samolotowego zawodowego oraz instruktora samolotowego, wydaną przez FAA USA, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”

oraz

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Szkolenie - o2”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8120/054-06/481/06)

Załoga w składzie instruktor-pilot oraz uczeń-pilot, wykonywała lot szkolny w ramach szkolenia z procedur awaryjnych, mających zastosowanie w razie awarii jednego silnika (program szkolenia MEP(A)ZG i JAR -FCL1 i2ćw. 4(E)).

Celem ćwiczenia było opanowanie przez szkolonego pilota procedur awaryjnych, mających zastosowanie w razie awarii jednego silnika, zgodnie ze wskazówkami wykonawczymi, które zalecają zdławienie silnika imitującego awarię w pozycji „z wiatrem”, w kręgu na wysokości 300 m, a w miarę postępów szkolonego pilota, moment symulowanej awarii silnika można przesuwać na wcześniejsze etapy kręgu, nawet do początkowego wznoszenia.

Loty po kręgu na samolocie L-200 „Morava” były wykonywane w tym dniu z prawym kręgiem nadlotniskowym. Pilot szkolony, po wykonaniu startu wprowadził samolot w prawy zakręt, przy prędkości samolotu 160 km/h, na wysokości około 215 m (700 ft. według QNH). Pilot-instruktor, chcąc zasymulować awarię silnika wyłączył pompę paliwową z pracy krytyczny, prawy silnik, zamiast go zdławić. Reakcją ucznia-pilota było zwiększenie mocy poprzez przesunięcie wszystkich dźwigni silnika, znajdujących się na środkowym pulpicie do przodu w celu zachowania sterowności samolotu i utrzymania prędkości lotu. Instruktor poinformował ucznia-pilota, że powinno się je przesunąć tylko na jednym pracującym silniku i cofnął dźwignię pracującego silnika, doprowadzając do znacznej utraty sterowania samolotem. Uczeń-pilot wykonał zakręt w prawo o 180°, w celu wykonania lądowania na lotnisku startu. W trakcie wykonywania zakrętu, samolot na wysokości około 130 m wpadł w prawy korkociąg i zderzył się z ziemią. Instruktor-pilot zginął na miejscu, a uczeń-pilot został poważnie ranny. Samolot uległ zniszczeniu.

Komisja ustaliła między innymi:

Podczas szkolenia na ziemi szczególnych przypadków w locie wystąpiły różnice zdań pomiędzy uczniem-pilotem, a instruktorem-pilotem na temat czynności przy awarii jednego silnika. Uczeń-pilot prezentował stanowisko nabyte podczas szkolenia w USA, że przy awarii jednego silnika należy przesunąć do przodu wszystkie dźwignie sterowania silnikami, także silnika niepracującego, natomiast instruktor, że tylko pracującego.

W kabinie pilotów znajdowało się dwóch doświadczonych pilotów zawodowych z uprawnieniami instruktorskimi. Prawdopodobnie szkolący instruktor zawierzył doświadczeniu pilota przeszkalanego i nie zabezpieczył prędkości dla samolotu, do lotu po prostej na wznoszeniu i pozwolił kontynuować zakręt w stronę lotniska.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez PKBWL)

Przyczyną wypadku było wpadnięcie samolotu w korkociąg, w czasie zakrętu, na skutek gwałtownego manewru wykonanego przez szkolonego pilota w kierunku lotniska, w związku z wyłączeniem prawego silnika przez instruktora.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- wyłączenie prawego, krytycznego silnika przez instruktora na wysokości około 215 m i prędkości 160 km/h, wbrew wskazówkom wykonawczym do ćwiczenia, zalecającym zdławienie silnika, a nie jego wyłączenie i instrukcji użytkowania samolotu L-200D „Morava,” która zabrania wykonywania jakichkolwiek manewrów do prędkości 170 km/h;

- spóźniona reakcja instruktora na błędne czynności pilota, w tym wykonanie ostrego zakrętu w prawo oraz dopuszczenie do spadku mocy niezbędnej do realizacji lotu.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Art. 114, Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331)

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Dyrektorzy - szefowie szkolenia aeroklubów, ośrodków szkolenia

4.1. Zapoznać pilotów wykonujących loty na wielosilnikowych samolotach, szczególnie na samolocie L-200 „Morava”, z okolicznościami, przyczynami oraz zaleceniami profilaktycznymi.

4.2. Podczas szkolenia metodycznego instruktorów przed nowym sezonem lotniczym - przeprowadzić szkolenie standaryzujące poziom wiedzy i umiejętności lotniczych instruktorów w celu odświeżenia i ujednolicenia obowiązujących i stosowanych procedur postępowania w przypadku wystąpienia awarii jednego z silników, szczególnie na samolocie L-200 „Morava”.

4.3. Dokonać analizy programów szkolenia, wskazówek wykonawczych do ćwiczeń pod kątem ich właściwego rozumienia przez kadrę instruktorską.

4.4. Szkolący na samolotach wielosilnikowych tłokowych - przeanalizować stan techniczny używanych samolotów oraz ich przydatność w procesie szkolenia do uprawnień MEP.

Dyrektor miejscowego ośrodka szkolenia

4.1. Przeprowadzić analizę stanu osobowego kadry instruktorskiej Ośrodka pod względem przydatności w prowadzeniu szkolenia lotniczego z uwzględnieniem poziomu wiedzy i umiejętności lotniczych oraz indywidualnych predyspozycji psychofizycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w z. T. Kądziołka,
Wiceprezes Urzędu