Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 30

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 6 września 2005 r. na śmigłowcu Mi-2 plus, pilotowanym przez mężczyznę, lat 46, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie dokumentacji badania wypadku, sygn. ULC-BL/8121/194-05/308/06)

Dnia 6 września 2005 r., pilot śmigłowca Mi-2 Lotniczego Pogotowia Ratunkowego, wykonując lot powrotny na lotnisko Olsztyn - Dajtki, podjął decyzję o lądowaniu na lotnisku bez wykonywania kręgu nad-lotniskowego, pomimo faktu, że były rozłożone znaki startowe i nie było pewności, że loty zostały zakończone. Pilot wykonywał lot z dużą prędkością, którą zaczął gwałtownie zmniejszać po obniżeniu lotu śmigłowca do wysokości około 50 m. Po pokonaniu 50 m, pilot postanowił wykonać zakręt w prawo „pod wiatr" z zamiarem wykonania zawisu nad płytą postojową. Wprowadzenie śmigłowca w prawy zakręt spowodowało dodatkowe ubytki mocy dysponowanej w tej fazie lotu. Początkowo zakręt był wykonywany z niewielką prędkością opadania, z przechyleniem około 40ş. Na wysokości około 5 m śmigłowiec rozpoczął niekontrolowane opadanie. W celu odzyskania kontroli nad śmigłowcem, pilot podjął próbę lądowania z dobiegiem. Próba nie powiodła się i śmigłowiec uderzył przednią golenią w płytę lotniska, a następnie z dużym prawym przechyleniem (końcówki łopat wirnika nośnego znalazły się na wysokości około 20 cm od płaszczyzny lotniska) przyziemił na prawe koło podwozia, przesuwając się do przodu około 10 m. W wyniku przeciągnięcia wirnika nośnego nastąpiło „twarde lądowanie”. W wyniku wypadku pilot oraz pozostali członkowie załogi nie odnieśli żadnych obrażeń. Śmigłowiec został poważnie uszkodzony.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku lotniczego było przeciągniecie wirnika nośnego śmigłowca spowodowane gwałtownym wyhamowaniem prędkości w ostatniej fazie podejścia do lądowania.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Prawo lotnicze (Dz.U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331)

Art. 114.

1. Dowódca jest obowiązany wykonywać loty zgodnie z przepisami, w szczególności zaś zapewnić bezpieczeństwo statku powietrznego oraz znajdujących się na jego pokładzie osób i rzeczy.

Art. 51.

1. Użytkownik oraz dowódca i inni członkowie załogi statku powietrznego są obowiązani przestrzegać warunków i ograniczeń ustalonych w świadectwie zdatności do lotu i dokumentach z nim związanych.

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Dyrektorowi Lotniczego Pogotowia Ratunkowego

4.1 Przeprowadzić szkolenie pilotów LPR w zakresie pełnego wykorzystania właściwości lotnych śmigłowca Mi-2 plus.

4.2 Przeprowadzić szkolenie pilotów LPR w zakresie sytuacji ruchowej na lotniskach wykorzystywanych przez kilku współużytkowników.

Użytkownikom lotniska Olsztyn - Dajtki

4.3 Dyrektorowi Aeroklubu Warmińsko-Mazurskiego i Kierownikowi SP ZOZ Lotniczego Pogotowia Ratunkowego - Region „Północ” - Filia Olsztyn - proszę opracować procedury dotyczące wspólnego użytkowania lotniska pod kątem wykonywania lotów HEMS.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński