Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 28

Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 września 2006 r. w rejonie CTR EPWA, na samolotach An-26, pilotowanym przez mężczyznę, lat 41, licencja ATPL (A) i Cessna 525B, pilotowanym przez mężczyznę, lat 63, licencja ATPL (A), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „Służby ruchu lotniczego,
łączność radiowa,
zakłócenia ruchu lotniczego - E2”

oraz do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy w komunikowaniu - H4”.

1. Opis okoliczności poważnego incydentu:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-LBL/8120/287-06/191/07)

W dniu zdarzenia lotniczego, doloty do lotniska Warszawa-Okęcie odbywały się na kierunku 11, natomiast starty samolotów odbywały się na kierunku 29. Droga startowa 15-33 była zamknięta z powodu remontu. Do odlotu zaplanowanych było 7 samolotów, a do lądowania podchodziły 2 samoloty. Służbom ruchu lotniczego zależało na wykonaniu wszystkich operacji do czasu zamknięcia lotniska z powodów hałasowych. Kierownik zmiany TWR uzgodnił z Dyżurnym Operacyjnym Portu Lotniczego Warszawa-Okęcie, że czas zamknięcia lotniska zostanie przesunięty do momentu wykonania ostatniej operacji lotniczej.

O godz. 22.13 pilot An-26 uruchomił silniki i dostał od krl TWR zgodę na lot do lotniska w Bydgoszczy z odlotem według SID IDAKO 2G. O godzinie 22.18.59 krl TWR, w celu przyśpieszenia startu samolotu An-26 podjął decyzję, że start odbędzie się ze skróconej drogi startowej RWY 2 i wydał pilotowi zgodę na kołowanie drogą TWY D, a następnie TWY A z obowiązkiem zgłoszenia pozycji przed RWY 29. Zamiar startu An-26 ze skróconej drogi startowej RWY 29 krl TWR nie uzgodnił wcześniej z załogą samolotu.

Pilot samolotu An-26 autonomicznie zajął drogę kołowania TWY E (równoległa do RWY 29, którą zwykle kołują samoloty do progu RWY 29) i pokołował samolotem An-26 do progu RWY 29, co znacznie wydłużyło czas do startu samolotu. O godzinie 22.21.55 - krl TWR ponaglił pilota samolotu An-26 do energicznego wykonywania zezwolenia, nie informując o tym fakcie krl APP. Krl APP nie poinformował również krl TWR, że samolot Cessna znajdował się w tym czasie 17 NM do lotniska Warszawa-Okęcie.

O godzinie 22.23.10 krl TWR poinformował krl APP, że startujący samolot An-26 aktualnie odrywa się od drogi startowej, a faktycznie samolot był w trakcie początkowego rozbiegu. Krl TWR nakazał pilotowi An-26 wykonać zakręt w prawo na kurs 330°. Pilot An-26 zgłosił wykonywanie zakrętu w prawo na kurs 330° na częstotliwości APP, a faktycznie samolot nadal wykonywał lot z kursem startu. Pilot po usłyszeniu nakazu wykonania zakrętu wydanego mu przez krl TWR na częstotliwości TWR, powrócił na tą częstotliwość i potwierdził wykonanie zakrętu. Krl APP po usłyszeniu „now turning 3-3-0” nakazał mu dalszy skręt w prawo na kurs 360°. W tym czasie pilot samolotu An-26 powrócił już na częstotliwość TWR i nie słyszał polecenia krl APP.

Na kierunku lądowania RWY 11 Warszawa-Okęcie (tj. z kursem przeciwnym do startującego An-26) podchodził do lądowania samolot Cessna wykonujący lot z Genewy na lotnisko Warszawa-Okęcie. Samolot ten otrzymał od krl APP Warszawa-Okęcie zgodę na podejście do lądowania według ILS 11 bez ograniczenia prędkości lotu. O godzinie 22.24.32 samolot Cessna był w odległości 6.5 mili od RWY 11 i zgłosił ustabilizowanie w ILS 11.

W wyniku nie wykonania przez pilota samolotu An-26 natychmiastowego zakrętu w prawo po starcie, krl APP obserwujący odlot samolotu An-26 z jego chwilowym odchyleniem w lewo od osi drogi startowej, nabrał bezpodstawnie przekonania, że pilot samolotu An-26 będzie wykonywał zakręt w lewo, postanowił przerwać pilotowi samolotu Cessna manewr podejścia i nakazał wykonanie zakrętu w lewo na kurs 360°ze wznoszeniem do 4000 ft. Pilot potwierdził polecenie i przystąpił do jego wykonania.

Po wykonaniu nakazanych przez kontrolerów manewrów zadziałał system zapobiegania kolizjom w powietrzu (ACAS) na samolocie An-26 nadając komunikat „TRAFFIC, TRAFFIC", a po chwili nakazał pilotowi wykonanie manewru wznoszenia „CLIMB, CLIMB". Pilot An-26 wykonał polecenie systemu ACAS i nie poinformował o tym fakcie organów kontroli ruchu lotniczego. Samoloty minęły się przy różnicy wysoko-ści ok. 100 stóp i zerowej separacji odległościowej. O godzinie 22.25.50 ACAS samolotu An-26 poinformował załogę o wyjściu z sytuacji niebezpiecznej podając informację „CLEAR OF CONFLICT".

2. Przyczyna poważnego incydentu:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

1. niewłaściwa koordynacja pomiędzy kontrolerami krl TWR i krl APP, zezwolenie na start samolotu An-26 i podejścia do lądowania samolotu Cessna 525B z tej samej drogi startowej na przeciwnych kierunkach, bez zachowania wymaganej przepisami separacji czasowej;

2. wydanie przez krl TWR załodze An-26 zezwolenia na kołowanie z zamiarem zezwolenia startu ze skróconej drogi startowej 29 bez uzgodnienia tego z załogą;

3. błędna ocena przez krl TWR sytuacji ruchowej i możliwości bezkonfliktowego odlotu samolotu An-26, po jego pokołowaniu do progu RWY 29;

4. kierowanie samolotami znajdującymi się w pobliżu siebie przez dwa różne organy ruchu lotniczego na różnych częstotliwościach radiowych;

5. nie skorygowanie przez krl APP prędkości lotu samolotu Cessna 525B w celu utrzymania bezpiecznej separacji od samolotu An-26;

6. błędne rozwiązanie przez krl APP sytuacji konfliktowej pomiędzy samolotami, polegającej na nakazaniu wykonania przez nich zakrętu na ten sam kurs, bez zachowania właściwej separacji;

7. brak właściwej współpracy pomiędzy krl TWR i krl APP, polegającej na:

- nieprzekazaniu informacji o opóźnieniu startu samolotu An-26,

- nieprecyzyjnym przekazaniu informacji przez krl TWR o pozycji samolotu An-26 na drodze startowej w trakcie startu,

- nieprzekazaniu informacji o utrzymywaniu dużej prędkości przez samolot Cessna,

- wprowadzenie przez krl APP atmosfery stresującej przez gwałtowne i wulgarne słowa, zamiast konkretnych działań i informacji w celu rozwiązania konfliktu;

8. brak szkoleń i przeszkolenia kontrolerów TWR i APP w zakresie przywracania (po zaniżeniu separacji) bezpieczeństwa w ruchu lotniczym;

9. nie przeprowadzenie szkoleń doskonalenia zawodowego kontrolerów TWR i APP dotyczących „Sytuacji szczególnych i niebezpiecznych” w terminach wymaganych przepisami wewnętrznymi.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu poważnego incydentu były:

1. brak określenia przez kontrolera APP czasu ważności zezwolenia odlotowego dla samolotu An-26;

2. wydłużenie kołowania przez samolot An-26, bez zezwolenia organu kontroli lotniska, drogą kołowania TWY E;

3. błędna interpretacja przez krl APP chwilowego odchylenia toru lotu w lewo od kierunku startu przez samolot An-26;

4. stresująca sytuacja wywołana przez krl APP;

5. brak odpraw personelu organów kontroli ruchu lotniczego przed przyjęciem obowiązków na stanowisku operacyjnym;

6. brak przestrzegania procedur operacyjnych przez organy ruchu lotniczego TWR i APP wykorzystywania tej samej drogi startowej do startów i lądowań na przeciwnych kierunkach;

7. brak procedur dotyczących uzgadniania przez zarządzającego lotniskiem zamknięcia lotniska z jego użytkownikami stacjonującymi na tym lotnisku;

8. brak właściwie określonych zasad wykorzystywania przez personel TWR podglądu zobrazowania radaru organu APP oraz przez personel APP podglądu radaru lotniskowego organu TWR w celu analizy sytuacji powietrznej oraz koordynacji działań w przypadku zdarzeń niebezpiecznych lub naruszeń przepisów ruchu lotniczego;

9. używanie przez załogi statków powietrznych częstotliwości radiowej organu kontroli ruchu lotniczego TWR do wydawania zezwolenia ATC, przypisanych dla zakresu czynności stanowiska organu służby ruchu lotniczego DELIVERY, niezgodnie z przepisami zawartymi w AIP-Polska.

3. Stwierdza się naruszenia następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

1. Prawo lotnicze (Dz.U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331)

2. Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 11 marca 2004 r. w sprawie zasad działania służb ruchu lotniczego (Dz. U. Nr 44 poz. 415 z dn. 11.03.2004 r.)

3. Procedury Służb Żeglugi Powietrznej - Zarządzanie ruchem lotniczym (PL-4444)

4. Procedury Służb Żeglugi Powietrznej - Operacje Statków Powietrznych (PL-8168)

5. AIP-Polska

6. INOP TWR Warszawa-Okęcie

7. INOP APP Warszawa-Okęcie

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1. Organom zarządzającym ruchem lotniczym:

1. przestrzegać szczegółowych zasad wykonywania startów i lądowań statków powietrznych z tej samej drogi startowej na przeciwnych wzajemnie kierunkach w celu bezpiecznego wykonywania tego typu operacji;

2. przeprowadzić szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego, dotyczących sytuacji szczególnych i niebezpiecznych oraz przywracanie (po zaniżeniu separacji) bezpieczeństwa w ruchu lotniczym, co najmniej raz w roku;

3. opracować dla personelu organów ruchu lotniczego dokument (Crew Resorce Management) zawierający zasady budowy odpowiednich relacji pomiędzy organami ATM oraz przeprowadzić w oparciu o ww. dokument właściwe szkolenie;

4. opracować zasady współpracy organów służb ruchu lotniczego, które w sposób jednoznaczny i czytelny określą współpracę, zakres kompetencji, granice odpowiedzialności działań operacyjnych tych służb oraz zapewnią, że między organami, które będą kolejno przyjmowały kontrolę nad statkiem, zostanie we właściwym czasie dokonana koordynacja;

5. określić zasady wykorzystywania przez personel TWR podglądu zobrazowania radaru organu APP, oraz przez personel APP podglądu radaru lotniskowego organu TWR, w celu analizy sytuacji powietrznej oraz koordynacji działań w wypadku sytuacji niebezpiecznych lub naruszeń przepisów;

6. wprowadzić obowiązek przeprowadzenia odpraw personelu organów kontroli ruchu lotniczego przed przyjęciem obowiązków na stanowisku operacyjnym;

7. zweryfikować zapisy w instrukcjach operacyjnych TWR i APP pod względem ich zgodności z obowiązującymi przepisami;

8. wprowadzić w publikacjach, które zawierają mapy minimalnych wysokości bezwzględnych wektorowania, wysokość określaną w stopach;

9. wprowadzić zmiany określenia wysokości z metrów na stopy we wszystkich publikacjach, które są wykorzystywane operacyjnie przez kontrolerów organów kontroli ruchu lotniczego i załogi statków powietrznych;

10. zapoznać personel organów ruchu lotniczego, instruktorów ośrodków szkolenia lotniczego z okolicznościami i przyczynami incydentu lotniczego, naruszeniami przepisów lotniczych, zastosowaną profilaktyką oraz wykorzystać w trakcie zawodowych szkoleń doskonalących.

4.2. Zarządzający lotniskiem:

- określić zasady uzgadniania zamykania lotniska z bazującymi na nim użytkownikami.

4.3. Operatorzy statków powietrznych:

1. przypomnieć załogom statków powietrznych o obowiązku zgłaszania organom służby ruchu lotniczego wykonanie działań według pokładowego systemu zapobiegania kolizjom w powietrzu ACAS/TCAS;

2. przypomnieć załogom statków powietrznych wykonujących lot pod kontrolą organów kierowania ruchem lotniczym o bezzwłocznym i precyzyjnym wykonywaniu poleceń kontrolerów.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w z. T. Kądziołka,
Wiceprezes Urzędu