Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 26

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 czerwca 2005 r., na samolocie ultralekkim Kolibřik, pilotowanym przez mężczyznę, lat 44, posiadającego licencję pilota samolotowego turystycznego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-LBL/8125/096-05/563/06)

Właściciel samolotu Kolibřik przybył na lotnisko w celu uregulowania spraw hangarowania i wykonania niezbędnych prac związanych z przygotowaniem statku powietrznego do lotu. Po wykonaniu czynności obsługowych, pilot miejscowego aeroklubu wykonał pełną próbę silnika. Następnie sprawdził układy sterowania i wykołował na drogę startową, celem wykonania rozpędzania i hamowania samolotu. Po przekołowaniu na koniec drogi startowej, pilot wykonał rozpędzanie samolotu, w trakcie, którego nastąpiło wyłączenie silnika. Osoby biorące udział w obsłudze przystąpiły do usuwania usterki. Oceniono, że przyczyną wyłączenia silnika był mały wydatek paliwa spowodowany przez kawałek gumy (nadlew technologiczny), nieusunięty po wykonaniu odlewu w nowej pompce paliwowej (gumowa gruszka), którą założono w tym dniu. Po usunięciu usterki, pilot miejscowego aeroklubu wykonał powtórną próbę silnika i oblot samolotu. Po wylądowaniu i skołowaniu pod hangar, pilot przekazał znajdującemu się tam właścicielowi samolotu, że nie wnosi uwag do pracy i układu sterowania. Do samolotu na prawy fotel wsiadł właściciel samolotu, pilot samolotowy turystyczny. Nie zapinając pasów poprosił jedną z obecnych osób o uruchomienie silnika. Wykołował na drogę startową „z wiatrem”, zwiększył obroty i zaczął się rozpędzać. Samolot oderwał się od drogi startowej i zaczął gwałtownie się wznosić. Na wysokości 10-15 m samolot został przeciągnięty i wpadł w prawy korkociąg i zderzył się z ziemią. W wyniku zderzenia pilot został wyrzucony z kabiny samolotu i poniósł śmierć na miejscu. Samolot został całkowicie zniszczony.

Ponadto komisja ustaliła między innymi:

1) Nieprawidłowo prowadzono dokumentację eksploatacyjną samolotu.

2) Samolot w dniu wypadku nie miał ważnego świadectwa technicznego, wydanego przez LAAČR.

3) Wieczorem, w dniu wypadku na samolocie zakończono czynności doprowadzające go do stanu zdatności do lotu w sezonie 2005.

4) Nie stwierdzono objawów nieprawidłowej pracy silnika w trakcie lotu zakończonego wypadkiem.

5) Pilot nie wyłączył zapłonu i nie zamknął zaworu paliwowego bezpośrednio przed wypadkiem.

6) Pilot nie wykonywał wcześniej lotów na tym typie samolotu i nie znał jego właściwości lotnych. Tragicznie zakończony lot był jego pierwszą próbą lotu na tym typie.

7) Samolot był zarejestrowany w Republice Czeskiej.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

- brak umiejętności i kwalifikacji formalnych do wykonania lotu na samolocie Kolibřik;

- zła ocena przez pilota, pozostałej w trakcie rozbiegu, długości pasa spowodowana późną porą dnia i nieznajomością lotniska;

- przeciągnięcie samolotu po niezamierzonym starcie, co doprowadziło do „korkociągu" na małej wysokości.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było bardzo małe doświadczenie lotnicze pilota.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Prawo lotnicze (Dz.U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz. 1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331)

Art. 94.

1. Do wykonywania lotów i innych czynności lotniczych są uprawnieni wyłącznie członkowie personelu lotniczego oraz osoby uczestniczące w szkoleniu lotniczym prowadzonym zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 104 ust. 1 pkt 4 lit. e) oraz osoby uczestniczące w zajęciach rekreacyjnych na lotniach i paralotniach, prowadzonych zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 33 ust. 2.

2. Członkiem personelu lotniczego jest osoba, która posiada ważną licencję lub świadectwo kwalifikacji i jest wpisana do państwowego rejestru personelu lotniczego lub innego odpowiedniego rejestru prowadzonego zgodnie z odrębnymi przepisami.

3. Licencja jest świadectwem stwierdzającym posiadanie określonych kwalifikacji oraz dowodem upoważnienia do wykonywania określonych czynności lotniczych. Przepisy niniejszej ustawy w odniesieniu do licencji stosuje się odpowiednio do świadectw kwalifikacji, z zastrzeżeniem art. 95.

7. W licencji mogą być wpisane dodatkowe uprawnienia w zakresie wykonywanych czynności.

Art. 97.

1. Zabrania się:

1. wykonywania czynności lotniczych przez osobę nieposiadającą licencji lub świadectwa kwalifikacji,

2. wykonywania przez członka personelu lotniczego:

a) czynności lotniczych nieobjętych jego licencją lub świadectwem kwalifikacji,

b) czynności lotniczych niezgodnie z warunkami określonymi w licencji lub w świadectwach kwalifikacji.

Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy- Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków - Załącznik Nr 5 - Ultralekkie Statki Powietrzne - Warunki i wymagania dotyczące używania ultra-lekkich statków powietrznych.

Przepisy rozporządzenia nie wprowadzają generalnego obowiązku posiadania świadectwa kwalifikacji pilota ultralekkiego statku powietrznego przez wszystkich pilotów wykonujących loty na samolotach ultralekkich. Piloci posiadający licencję „wyższego rzędu” nie mają zatem obowiązku zdobywania dodatkowego świadectwa kwalifikacji do pilotowania samolotu ultralekkiego.

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Piloci:

4.1. Bezwzględnie przestrzegać zasady zapinania pasów bezpieczeństwa przez załogę i pasażerów przy wykonywaniu każdej czynności lotniczej.

4.2. Właściwie wypoczywać przed lotem, co jest podstawą bezpiecznego wykonania każdego lotu.

4.3. Nie podejmować żadnych czynności lotniczych bez uprawnień oraz nie wykonywać lotów na danym typie samolotu bez właściwych umiejętności i kwalifikacji formalnych.

4.4. Start wykonywać zawsze z początku pasa i „pod wiatr”.

4.5. Właściwie prowadzić dokumentację samolotu.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w z. T. Kądziołka,
Wiceprezes Urzędu