Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 24

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 czerwca 2004 r. na szybowcu SZD-53 „Bocian E", pilotowanym przez pilota szybowcowego, mężczyznę, lat 58, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H5”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8122/110-04/316/06)

Pilot szybowcowy, wykonujący lot termiczny, oddalił się od lądowiska w poszukiwaniu noszeń termicznych. Nie znajdując noszeń w spodziewanym rejonie na wysokości 400 m, otrzymał od kierownika lotów polecenie wejścia w prawy krąg i wykonanie lądowania. Pilot ustawił szybowiec w kierunku lądowiska, wszedł w krąg nad lądowiskiem i dolatując do czwartego zakrętu, na wysokości powyżej 100 m, znalazł się w silnym prądzie opadającym. Pilot wziął pod uwagę duże opadanie szybowca, silny przeciwny wiatr ok. 54 km/h oraz przeszkody na podejściu. Był przekonany, że nie jest w stanie dolecieć do lądowiska, dlatego podjął decyzję o wykonaniu okrążenia w lewo i lądowaniu poza lądowiskiem w terenie przygodnym. Podczas wykonywania przez pilota zakrętu w lewo, kierownik lotów drogą radiową polecił pilotowi wykonanie zakrętu w prawo, w celu wyjścia na prostą do lądowania. Pilot nie wykonał polecenia kierownika lotów, natomiast wykonał zakręt w lewo o ok. 270°, otworzył hamulce aerodynamiczne i wylądował na polu na kierunku równoległym do pasa lądowania ok. 300 m od kwadratu. Szybowiec, w końcowej fazie lądowania, uderzył końcówką skrzydła w stóg siana, skręcił w lewo i po ok. 20 m zatrzymał się. W wyniku zaczepienia została uszkodzona przednia płoza oraz lewe skrzydło szybowca - nastąpiło zafalowanie spływu i rozwarstwienie pokrycia skrzydła w okolicy lotki.

Był to pierwszy lot pilota w sezonie lotnym, pomimo tego pilot o dużym doświadczeniu w lataniu w górach powinien przewidzieć możliwość wystąpienia silnych duszeń na zawietrznej stronie zbocza, szczególnie przy wiatrach o znacznej prędkości i w odpowiedni sposób zbudować krąg nadlotniskowy, umożliwiający wykonanie bezpiecznego lądowania.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych na podstawie posiadanych informacji, nie była w stanie jednoznacznie ocenić czy lądowanie zgodne z sugestią kierownika lotów odbyłoby się w bezpieczny sposób, a w każdej sytuacji ostateczna decyzja należy do dowódcy statku powietrznego.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku lotniczego były błędy w rozplanowaniu i wykonaniu kręgu nadlotniskowego, co doprowadziło do lądowania poza lądowiskiem.

3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1. Organizatorzy lotów w terenie górskim - omówić okoliczności oraz przyczynę, wypadku lotniczego z pilotami wykonującymi loty w górach.

4.2. Organizatorzy lotów w terenie górskim -w przypadkach wykonywania pierwszego lotu w sezonie, starannie dokonywać analizy umiejętności pilotów z uwzględnieniem występujących warunków meteorologicznych i posiadanego przygotowania do lotów w górach.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński