Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 22

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 lipca 2005 r., na śmigłowcu Mi-2, pilotowanym przez mężczyznę, lat 38, posiadającego licencję pilota śmigłowcowego zawodowego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H5”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-LBL/8121/179-05/105/07)

Pilot wystartował do lotu celem zlokalizowania pożaru i jego ugaszenia. Po dolocie do miejsca pożaru, pilot podjął decyzję nabrania wody do podwieszanego pod śmigłowcem zbiornika typu „Bambi-Bucket” z pobliskiego jeziora. Podczas drugiego nabrania wody, w czasie próby startu, śmigłowiec wykazywał tendencję do samoczynnego obracania się w lewo z przechyleniem, a następnie nastąpił spadek obrotów wirnika nośnego. Pomimo zrzutu wody przez pilota, śmigłowiec pogłębiał zakręt i zderzył się z lustrem wody, przewracając się o 180°, tj. kołami do góry. Pilot nie odniósł obrażeń i opuścił kabinę śmigłowca przez lewe okno. Śmigłowiec został zniszczony.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku było przekroczenie maksymalnie dopuszczalnego ciężaru śmigłowca w zawisie, przy temperaturze +27°C, poprzez zaczerpnięcie zanieczyszczonej mułem wody z jeziora, co spowodowało przeciągnięcie wirnika nośnego i zderzenie z taflą jeziora.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego był brak rozpoznania zbiorników do czerpania wody.

3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1. Piloci uczestniczący w lotach gaśniczych - prowadzić rozpoznanie nadających się do czerpania wody zbiorników, obserwować bieżącą zmianę ich stanu.

4.2. Organizatorzy lotów gaśniczych - przygotować spis zbiorników wodnych nadających się do czerpania wody na potrzeby gaśnicze i podać je do wiadomości pilotom.

4.3. Piloci - zapoznać się z planem rozmieszczenia zbiorników wodnych nadających się do czerpania wody dla celów gaśniczych.

4.4. Szefowie szkolenia - doraźnie prowadzić dodatkowe zajęcia z pilotami, wykonującymi loty gaśnicze na śmigłowcach, w zakresie ograniczeń zapobiegających wchodzeniu w stan przeciągnięcia wirnika nośnego ze szczególnym uwzględnieniem warunków atmosferycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński