Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 8

Wypadek lotniczy na samolocie FK-12 „Comet”, który wydarzył się w dniu 26 sierpnia, 2006 r., w czasie wykonywania lotu z pasażerem, przez mężczyznę lat 50, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-LSQ/8120/260-06/495/07)

W dniu 26 sierpnia 2006 r., o godzinie 18:50 pilot samolotowy turystyczny wykonywał lot widokowy z pasażerem, posiadającym licencję pilota samolotowego oraz pilota samolotów ultralekkich. Piętnaście minut po starcie, około godziny 19:05, FK-12 „Comet” pojawił się nad płytą lotniska na wysokości około 600 m, wykonując lot z naborem wysokości. Nad środkiem lotniska pilotujący zmniejszył obroty silnika i wykonał gwałtowny zakręt w prawo, z jednoczesnym wykonaniem wywrotu lub beczki. Wykonanie manewru doprowadziło do szybkich obrotów samolotu w prawo z pochyleniem samolotu 30-40° pod horyzontem z tendencją do wypłaszczania i wzrostem prędkości kątowej. Załoga nie reagowała na polecenia kierującego lotami wyprowadzenia samolotu z korkociągu i użycia systemu ratowniczego. Zderzenie samolotu z ziemią nastąpiło o 19:10 czasu lokalnego. Pilot i pasażer ponieśli śmierć na miejscu, a samolot uległ całkowitemu zniszczeniu i spaleniu.

Komisja ustaliła m.in.:

- Samolot FK-12 „Comet” nie był przystosowany do wykonywania akrobacji, zaś informacja zakazująca wprowadzania samolot w korkociąg była zamieszczona w kabinie.

- W instrukcji użytkowania zawarto zapis, że należy unikać gwałtownych manewrów, przy dużej prędkości lotu lub w warunkach turbulencji, oraz zabrania się wykonywania zakrętów z przechyleniem większym niż 15° poniżej prędkości 100 km/h.

- Instrukcja użytkowania samolotu pomija informacje o zachowaniu się samolotu po wejściu w niezamierzony korkociąg.

- Samolot FK-12 „Comet” o numerze fabrycznym 065 był zmodyfikowaną wersją samolotu przystosowaną do mocowania pływaków oraz manewrowania na wodzie. Modyfikacje te wymagały zwiększenia powierzchni steru kierunku, co w znacznym stopniu wpłynęło na jego sterowność i możliwość wyprowadzenia samolotu z korkociągu.

- Pilot dowódca posiadał uprawienia na następujące typy samolotów: A-20, A-22, PZL-110, Zlin-526F, G-3, FK-12 „Comet” oraz nalot ogólny na samolotach w wysokości 850 godzin, jednak na danej wersji statku powietrznego posiadał niewielkie doświadczenie oraz nalot w wysokości 4 godzin 10 minut.

- W czasie lotu system ratunkowy był odbezpieczony.

- Stwierdzono nieergonomiczne umiejscowienie uchwytu wyzwalającego system ratowniczy, co biorąc pod uwagę cechy indywidualne osób przy prawidłowo zapiętych pasach, mogło znacznie utrudnić lub uniemożliwić uruchomienie tego systemu.

- Pilot-pasażer posiadał kwalifikacje na kilka typów statków powietrznych, w tym również na typy dopuszczone do wykonywania akrobacji.

- Pilot-pasażer nie posiadał doświadczenia na FK-12 „Comet” i nie znał jego właściwości pilotażowych i aerodynamicznych.

- Komisja nie mogła jednoznacznie ustalić kto pilotował samolot w chwili wykonania manewru, informacje poszlakowe wskazują na pilota-pasażera.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku było celowe wykonanie manewru akrobatycznego, który spowodował wielozwojowy korkociąg, z którego załoga z przyczyn nieznanych nie wyprowadziła samolotu.

Okolicznościami sprzyjającymi były:

- duża dynamika przebiegu zjawiska oraz małe doświadczenie pilotażowe załogi na samolocie FK-12 „Comet”;

- utrudniony dostęp do uchwytu wyzwalającego spadochronowy system ratowniczy.

3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1. Producent CSL-T Krosno (na zlecenie firmy B&F) - przeprowadzić przegląd samolotów wyposażonych w spadochronowe systemy ratownicze w zakresie możliwości dostępu użycia w warunkach ekstremalnych.

4.2. Producenci samolotów ultralekkich - w czasie wykonywania prób w locie samolotów ultralekkich wymagać przeprowadzenia próby wyprowadzania samolotu z jednozwojnego lub 3- sekundowego korkociągu lub w przypadku odstąpienia od ww. próby nakazać zabudowę do samolotu systemu ratowniczego oraz umieścić w IUwL zapis o bezwzględnym nakazie użycia systemu ratowniczego po wprowadzeniu samolotu w niezamierzony korkociąg, z dodatkową informacją o braku możliwość wyprowadzenia samolotu z korkociągu klasycznym sterowaniem.

4.3. Dyrektorzy aeroklubów, ośrodków szkolenia, właściciele i użytkownicy samolotów przeprowadzić zajęcia na temat: „Ograniczenia eksploatacyjne w locie użytkowanych samolotów”.

4.4. Piloci - bezwzględnie przestrzegać ograniczeń eksploatacyjnych statku powietrznego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński