Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 7

Wypadek lotniczy, który wydarzył w dniu 5 sierpnia 2004 r. na szybowcu SZD-50-3 „Puchacz”, pilotowanym przez ucznia-pilota szybowcowego, mężczyznę lat 20, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8122/192-04/281/06)

Uczeń-pilot szybowcowy, wykonujący lot termiczny nadlotniskowy, oddalił się od lotniska w poszukiwaniu noszeń termicznych. Nie znajdując noszeń w spodziewanym rejonie, będąc na wysokości 500 m, pilot podjął decyzję powrotu na lotnisko. Podczas powrotu, opadanie szybowca wynosiło od 3 m/s do 4 m/s. Nad miastem wysokość zmniejszyła się do 50 - 70 m. Uczeń stwierdził, że dolecenie do lotniska jest niemożliwe i postanowił lądować w terenie przygodnym na parkingu przy budynku Politechniki. Wykonał głęboki zakręt w prawo na prędkości ponad 100 km/h. Po wyprowadzeniu z zakrętu podjął decyzję o lądowaniu na drodze biegnącej wzdłuż parkingu. Podczas podejścia do lądowania szybowiec zaczepił o drzewo i rozpoczął lot w kierunku budynku Politechniki. Uczeń-pilot otworzył hamulce, ściągnął na siebie drążek sterowy i zderzył się z ziemią pod małym kątem, a następnie szybowiec obrócił się w lewo o około 120° i zatrzymał się. Uczeń-pilot nie odniósł żadnych obrażeń, opuścił szybowiec o własnych siłach, a następnie powiadomił kierownika lotów o lądowaniu w terenie przygodnym. Szybowiec uległ znacznemu uszkodzeniu.

Odczytana wysokość na wysokościomierzu wynosiła 40 m. Uczeń-pilot przed startem nie ustawił wysokościomierza na ciśnienie panujące na poziomie lotniska (QFE). Wszystkie odczytane przez ucznia-pilota wysokości były obarczone błędem zawyżonym o 40 m wysokości.

Podjęcie decyzji przez instruktora o dopuszczeniu ucznia-pilota do wykonania pierwszego samodzielnego lotu termicznego w tym sezonie było nieprzemyślane, gdyż poprzedni samodzielny lot termiczny był wykonany jedenaście miesięcy od wypadku. Instruktor nie mógł mieć pewności co do wystarczających umiejętności ucznia-pilota w tych warunkach atmosferycznych. Tym bardziej niezrozumiały jest fakt braku bezpośredniego nadzoru nad lotem ucznia-pilota. Instruktorowi było wiadome, że uczeń-pilot miał problemy w czasie szkolenia z orientacją przestrzenną. Mimo to, podczas pierwszego jego lotu termicznego w sezonie, przy dość silnym wietrze jako kierownik lotów zaniechał obserwacji szybowca wykonującego lot termiczny, wyznaczając do tego celu ucznia-pilota. Poszukiwanie wznoszenia na kierunku zawietrznym, nad miastem było błędem ucznia, którego nie skorygował instruktor, jednocześnie pełniący funkcję kierownika lotów.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

- dopuszczenie do lotu termicznego ucznia-pilota po długiej przerwie w wykonywaniu tego typu lotów oraz brak odpowiedniego nadzoru nad tym lotem;

- niezachowanie przez ucznia stożka dolotu w termicznym locie nadlotniskowym;

- błędy ucznia-pilota popełnione w taktyce lotu termicznego.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było nieprawidłowe nastawienie wysokościomierza wskazującego wysokość nad terenem miejsca wypadku o 40 m większą od rzeczywistej.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Zgodnie z zapisami zawartymi w Instrukcji Wykonywania Lotów i Skoków Spadochronowych Aeroklubu Polskiego, jeżeli szybowiec podczas wykonywania lotu termicznego obniża się nad terenem płaskim do wysokości 500 m, to pilot tego szybowca ma obowiązek wybrać odpowiedni teren do lądowania. Nad terenem pofałdowanym, masywami leśnymi lub każdym innym z małą ilością pól nadających się do lądowania, wysokość ta powinna być odpowiednio większa. Szukanie i centrowanie wznoszeń można przeprowadzać w pobliżu obranego lądowiska tylko do wysokości krytycznej.

Na wysokości krytycznej dla pilota szybowcowego, z nalotem mniejszym od 500 godzin, wynoszącej 200 m nad terenem, pilot powinien wykonywać tylko manewry związane z lądowaniem. Pilot nie zastosował się do ww. instrukcji i wykonywał lot w kierunku lotniska, chcąc uzyskać największą odległość w konkurencji w ramach zawodów szybowcowych.

Wysokość krytyczna szybowca jest to wysokość niezbędna do wykonania bezpiecznego manewru do lądowania, po uwzględnieniu najbardziej niekorzystnych okoliczności, mogących wpłynąć na przebieg lądowania, takich jak:

a) siła i kierunek wiatru;

b) odległość w locie ślizgowym do obranego lądowiska w silnym prądzie opadającym powietrza;

Na wielkość wysokości krytycznej ma wpływ także doskonałość szybowca i poziom wyszkolenia pilota.

Wysokość krytyczna w zależności od poziomu wyszkolenia i klasy szybowca wynosi:

- 300 m dla uczniów-pilotów wykonujących loty termiczne lub przeloty szkolne;

- 200 m dla pilotów szybowcowych posiadających licencję;

- 100 m dla pilotów posiadających nalot powyżej 500 godzin.

Do lądowania w terenie należy wybierać przede wszystkim niskie uprawy roślin, suche łąki lub ścierniska, których pas lądowania będzie przebiegał wzdłuż kierunku wiatru i posiadał podejście do lądowania wolne od wysokich przeszkód. Rozmiar wybranego terenu uzależnia się od typu szybowca i kwalifikacji wyszkoleniowych pilota.

W terenie płaskim należy lądować pod wiatr, natomiast w terenie górzystym - pod stok.

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1. W stosunku do aeroklubu macierzystego ucznia-pilota - przeanalizować sposób szkolenia ucznia-pilota pod kątem zastosowanej wobec niego metodyki oraz zasadność decyzji podjętych przez instruktora przed lotem zakończonych wypadkiem.

4.2. W stosunku do Aeroklubu Polskiego - omówić okoliczności wypadku w analizie stanu bezpieczeństwa lotów.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński