Dzienniki Urzędowe - rok 2009 nr 1 poz. 1

Wypadek lotniczy na spadochronie Spectra 190, który wydarzył się w dniu 11 czerwca 2006 r. podczas wykonywania 888 skoku przez mężczyznę, lat 39, posiadającego świadectwo kwalifikacji skoczka spadochronowego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej
„Błędy operacyjne - H3/Błędy proceduralne - H5”.

1. Opis okoliczności wypadku:

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8124/132-06/326/06)

Skoczek spadochronowy po opuszczeniu samolotu na wysokości 1200 m, wyrzucił pilocik w celu otwarcia spadochronu głównego. Spadochron nie otworzył się w oczekiwanym czasie, dlatego skoczek spadochronowy podjął decyzję o otwarciu spadochronu zapasowego, który otworzył się prawidłowo i w pierwszej fazie był stabilny. Spadochron zapasowy, podczas procesu otwarcia się, przeszedł pomiędzy linkami spadochronu głównego, który również zaczął się wypełniać. Naprężające się linki spadochronu głównego zaczęły deformować czaszę spadochronu zapasowego. Skoczek, na częściowo zdeformowanych czaszach spadochronów, zderzył się z ziemią z dużą prędkością opadania i doznał poważnych obrażeń ciała.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku było:

- brak kontroli nad przebiegiem procesu otwarcia spadochronu głównego;

- otwarcie spadochronu zapasowego bez wypięcia spadochronu głównego;

- brak wypięcia spadochronu głównego zaraz po stabilnym otwarciu się czaszy spadochronu zapasowego;

- dopuszczenie do obrotów czaszy spadochronu głównego, co doprowadziło w konsekwencji do złożenia czaszy spadochronu zapasowego.

3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1. Omówić na odprawie przyczyny zaistniałego wypadku.

4.2. Przypomnieć o zasadach postępowania skoczków w sytuacjach awaryjnych i niebezpiecznych.

4.3. Przypomnieć skoczkom w czasie szkoleń i odpraw zasadę: „Przed otwarciem spadochronu zapasowego należy ocenić zaistniałą sytuację, na bezpiecznej wysokości otworzyć spadochron zapasowy, po wypięciu spadochronu głównego".

4.4. W ramach działalności sekcji spadochronowej Aeroklubu, przed przystąpieniem skoczka do wykonywania skoków, przeprowadzić dodatkowe przeszkolenie teoretyczne skoczka i sprawdzić posiadaną wiedzę w trybie egzaminu kontrolnego z zakresu zasad postępowania w sytuacjach awaryjnych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński