Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 14 poz. 218

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 lipca 2006 r., na samolocie Cessna 152, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 39, oraz instruktora-pilota, posiadającego licencję pilota samolotowego zawodowego CPL(A), w tym uprawnienia SEP (L) oraz FI-1, lat 36, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupach przyczynowych „Brak kwalifikacji - H2”
oraz „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku.

Uczeń-pilot wykonywał lot nawigacyjny z instruktorem. W czasie lotu instruktor-pilot postanowił zademonstrować uczniowi-pilotowi sposób podejścia do lądowania, w warunkach górskich, na lądowisku Weremień. Przed lądowaniem, instruktor próbował nawiązać łączność z lądowiskiem, jednak bez rezultatu, ponieważ lądowisko nie posiada stałej obsługi. Instruktor wykonał krąg nad lądowiskiem i rozpoczął podejście do lądowania na wypuszczonych klapach (20°). Podczas podchodzenia do lądowania ocenił, że wysokość samolotu nad progiem drogi startowej jest zbyt duża, dlatego przerwał manewr lądowania i podjął decyzję o przejściu na drugi krąg. W tym celu zwiększył moc silnika do maksymalnej oraz ustawił kąt wznoszenia samolotu w kierunku pod stok. Warunki, w jakich znalazł się samolot tj. silny wiatr tylno-boczny, o którym instruktor nie wiedział oraz niewystarczająca moc silnika, spowodowały znaczną utratę prędkości postępowej. W chwili, kiedy w samolocie włączył się dźwiękowy sygnalizator ostrzegający przed przeciągnięciem, instruktor przestawił klapy w pozycję „pełne”, sądząc, że w takiej konfiguracji samolot zdoła przelecieć nad krawędzią lasu. Instruktor, obawiając się dalszego spadku prędkości, a następnie przeciągnięcia samolotu, podjął decyzję wykonania zakrętu w prawo, w kierunku doliny. Podczas wykonywania zakrętu, doprowadził do przeciągnięcia samolotu. W jego następstwie doszło do zderzenia samolotu ze stokiem góry w początkowej fazie korkociągu, pod dużym kątem pochylenia ok. 75°. W wyniku zderzenia załoga odniosła obrażenia między innymi z powodu nie zapiętych barkowych pasów bezpieczeństwa. Samolot uległ zniszczeniu.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, stwierdziła między innymi, że podczas lądowania na stoku lądowiska Weremień wiał tylno-boczny wiatr o prędkości 6-7m/s i mógł mieć wpływ na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- podjęcie decyzji o lądowaniu na lądowisku górskim bez odpowiedniego przygotowania;

- nieumiejętne wykonanie podejścia do lądowania i przejścia na drugi krąg, nieuwzględniające aktualnych warunków meteorologicznych;

- przeciągnięcie samolotu w trakcie wykonywania zakrętu.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były: niewłaściwa ocena warunków meteorologicznych na lądowisku oraz brak doświadczenia dowódcy samolotu w operowaniu na lotniskach i lądowiskach górskich.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. PKBWL zwraca uwagę pilotom nieposiada-jącym doświadczenia w operowaniu na lotniskach i lądowiskach górskich na konieczność zapoznania się z instrukcją użytkowania ww. miejsc oraz zapewnienie sobie łączności radiowej z osobą wyznaczoną do tego celu przez zarządzającego lotniskiem lub lądowiskiem.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Korzystanie z innych miejsc startów i lądowań, o których mowa w art. 93 ust.1, ppkt 3, nie powinno być realizowane bez wcześniejszej autoryzacji ww. miejsca i określenia w instrukcji szkolenia lotniczego zasad bezpieczeństwa wykonywania tam startów i lądowań uzasadnionych potrzebami szkolenia lub treningu.

5.2. Zarządzający lotniskami lub lądowiskami w terenie górzystym, do dnia rozpoczęcia sezonu szkolenia lotniczego w 2009 roku, dokonać weryfikacji instrukcji operacyjnej lot-niska i w razie konieczności opracować oraz wprowadzić do realizacji zasady bezpiecznej eksploatacji zarządzanego lotniska lub lądowiska, uwzględniające jego specyfikę związaną z ukształtowaniem terenu, pasa startów i lądowań, warunkami meteorologicznymi oraz zasady przyjmowania na lotnisko obcych statków powietrznych i pilotów nieznających tego lotniska, lądowiska.

5.3. Pilotom, użytkownikom statków powietrznych zwraca się uwagę, aby przy braku doświadczenia w operowaniu na lotniskach i lądowiskach w trudnym terenie górzystym, właściwie przygotowali się do lotu w górach oraz do lądowania na lotnisku lub trudnym lądowisku. Przyjąć jako regułę, że planując lądowanie na takim lotnisku należy otrzymać zgodę od zarządzającego oraz kierować się zasadą szczególnej ostrożności lub wcześniej wykonać loty z instruktorem mającym doświadczenie w lotach w terenie górzystym i lądowaniach na lotniskach lub trudnych lądowiskach.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński