Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 13 poz. 209

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 lipca 2006 r. na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, pilotowanym przez instruktora-pilota szybowcowego, lat 48 oraz ucznia-pilota, lat 26, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji – H2”

oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System szkolenia – O2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Instruktor-pilot wykonał lot sprawdzający ucznia-pilota przed lotami samodzielnymi. Pierwszy lot został oceniony negatywnie i instruktor-pilot podjął decyzję o jego powtórzeniu.

Lot odbywał się poprawnie do momentu szybowania. Uczeń-pilot kontynuował lot z dotychczasowym kątem szybowania, bez elementu wyrównania na nakazanej wysokości 2–3m. Z powodu braku wyrównania, szybowiec przyziemił z prędkością około 80–90 km/h. Spowodowało to dynamiczne uderzenie szybowca przednim kołem w nawierzchnię lotniska, odbicie na wysokość około 3–5 m, zadarcie maski ponad linię horyzontu, po czym przyziemienie na tylną płozę a następnie na koło główne. W tym położeniu szybowiec przemieszczał się do zatrzymania. Załoga opuściła kabinę nie doznając obrażeń; szybowiec został uszkodzony.

Popełniony błąd w technice pilotowania i niewłaściwa ocena wysokości mogła wynikać również z faktu, że lądowanie odbywało się pod słońce. Był to czynnik sprzyjający zaistnieniu zdarzenia, w zakresie błędnego działania ucznia-pilota. Nie może być jednak uznany za czynnik uniemożliwiający prawidłową ocenę sytuacji przez instruktora-pilota.

Według „Wytycznych wieloletnich do działalności szkoleniowej i sportowej szkół/aeroklubów regionalnych” wykonywanie do lotu w takich warunkach stanowi ewidentny błąd metodyczny, w perspektywie wykonania lotów samodzielnych przez ucznia-pilota. W dniu wypadku zachód słońca miał miejsce o godzinie 20.50, a zdarzenie zaistniało o godzinie 20.29.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

– błąd w technice pilotowania w etapie podejścia do lądowania, polegający na braku wykonania manewru wyrównania, który doprowadził do silnego uderzenia przednim kółkiem w ziemię;

– nieprawidłowe rozłożenie uwagi przez instruktora-pilota w końcowej fazie lądowania i brak reakcji na niewłaściwe działanie ucznia;

– lądowanie pod oślepiające słońce.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

– niewystarczający poziom przygotowania ucznia-pilota do wykonywania lotów, pomimo wykonania liczby lotów znacznie przekraczającej średnią liczbę przewidzianą w Programie Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego;

– brak utrwalonych nawyków, pomimo wykonania znacznie większej liczby lotów szkolnych;

– szkolenie ucznia-pilota niezgodnie z zaleceniami metodyki szkolenia oraz „Wytycznymi wieloletnimi do działalności szkoleniowej i sportowej szkół/aeroklubów regionalnych”;

– niezgodne z metodyką planowania lotów szkolnych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Bezwzględnie przestrzegać obowiązku powiadamiania PKBWL o zaistniałych zdarzeniach lotniczych, zgodnie z art.135a ustawy Prawo Lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 696, Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008, Nr 170, poz.1217 i Nr 249, poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz.331).

4.2. W przypadku wznowienia lotów szkolnych przez ucznia-pilota, doszkolenie przeprowadzić według indywidualnego programu, dostosowanego do umiejętności i predyspozycji ucznia-pilota.

4.3. Z uwagi na to, iż wypadek był trzecim zdarzeniem lotniczym (dwa wypadki i jeden poważny incydent) w ciągu roku, zaistniałym w tym Aeroklubie w czasie podstawowego szkolenia szybowcowego, PKBWL sugeruje Urzędowi Lotnictwa Cywilnego przeprowadzenie audytu w tym ośrodku.

4.4. Zapoznać instruktorów z danym zdarzeniem lotniczym, w celu omówienia i dalszego zapobiegania takim sytuacjom.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. W czasie najbliższego audytu/kontroli ośrodka szkolenia, zostanie skontrolowany sposób organizacji podstawowego szkolenia szybowcowego.

5.2. Dyrektorzy, Kierownicy w Instrukcji Szkolenia Ośrodka (FTO/TRTO/CTO) wprowadzić zapis mówiący o tym, że podczas podstawowego szkolenia lotniczego, szczególnie w dniach lotów, kiedy uczniowie-piloci wykonują samodzielne loty – należy wyznaczyć osobę z kierownictwa ośrodka, nadzorującą organizację lotów.

5.3. Kierownicy Szkolenia, Szefowie Wyszkolenia (FTO/TRTO/CTO) sprawdzić czy w Instrukcjach Szkolenia oraz w Programach Szkolenia Lotniczego, znajdują się zapisy określające warunki do wykonywania pierwszych lotów samodzielnych, mając na uwadze w szczególności warunki meteorologiczne. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są pominięte, należy uzupełnić instrukcje o właściwe zapisy. O realizacji powyższego powiadomić Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego do dnia 30 marca 2009 r.

5.4. Aeroklub Polski podczas prac nad nowelizacją Instrukcji Wykonywania Lotów Aeroklubu Polskiego, proszę o rozważenie wpisania do ww. Instrukcji obowiązku stałego nadzoru kierownictwa aeroklubów regionalnych nad organizacją i przebiegiem lotów, szczególnie w dniach lotów samodzielnych podczas realizacji podstawowego szkolenia lotniczego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński