Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 13 poz. 206

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 czerwca 2007 r. na samolocie Morane MS893A, pilotowanym przez pilota turystycznego, lat 70, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne – H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot z trzema pasażerami wykonywał lot z lotniska na teren przystosowany do startów i lądowań. Po przylocie na miejsce lądowania pilot podszedł do lądowania z kierunku zachodniego. Stwierdził jednak, że wiatr jest tylny i w tych warunkach nie wykona lądowania. Następnie przeleciał nad terenem i po wykonaniu zakrętu o 180^°, próbował podejścia do lądowania z przeciwnego kierunku tj. od wschodu. Jednak stwierdził, że wiatr zmienił kierunek, przerwał podejście i ponownie przeleciał nad terenem. Po wykonaniu zakrętu, zdecydował się na ponowne podejście do lądowania z kierunku zachodniego. Samolot przyziemił na środku pola wzlotów, odbił się i ponownie przyziemił. W tym momencie pilot ocenił, że nie zdoła wyhamować przed końcem pola wzlotów, oderwał samolot od ziemi i przeszedł na wznoszenie odchylając się w lewo. Samolot przelatując nad rzędem drzew rosnących wzdłuż drogi okalającej pole wzlotów, zahaczył podwoziem o ich korony. Następnie wpadł w drugi rząd drzew, co spowodowało wyłamanie skrzydeł i upadek na ziemię. Pilot doznał poważnych, zaś pasażerowie – nieznacznych obrażeń ciała. Samolot został zniszczony.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego były błędy w technice pilotowania polegające na:

– podejściu do lądowania na zbyt dużej prędkości tj. ok. 20 km/h większej od zalecanej i przyziemienie w połowie pola wzlotów;

– zbyt późnej decyzji o przerwaniu lądowania;

– odejście na wznoszenie w kierunku podnoszącego się terenu i bliższych przeszkód terenowych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Przeprowadzić analizę przyczyn występujących niezgodności zapisów zawartych w Instrukcjach Użytkowania w Locie statków powietrznych ze stanem faktycznym i jeśli to konieczne wprowadzić działania naprawcze.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Właścicielom, użytkownikom statków powietrznych przypomina się o obowiązkach wynikających z Komunikatu nr 1 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 20 lutego 2008 r. w sprawie tłumaczeń dokumentacji eksploatacyjno-technicznej statku powietrznego. Dokumentacja ta będzie kontrolowana podczas doraźnych i planowych kontroli zdatności do lotu poszczególnych statków powietrznych prowadzonych przez Departament Techniki Lotniczej Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński