Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 12 poz. 187

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 lipca 2006 r., na motolotni Air Creation, pilotowanej przez pilota motolotniowego, lat 32, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4"

oraz do kategorii: „Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej „Poważna awaria silnika - T1".

2. Opis okoliczności wypadku:

W okolicach miejscowości Klimontów, pilot motolotniowy wykonywał lot z pasażerami. Przed godziną 20:00 wystartował z pasażerką, do czwartego z kolei lotu. Po 5 minutach lotu, na wysokości poniżej 100 m, nad terenem, na którym znajdowało się wiele przeszkód terenowych, silnik motolotni zaczął pracować nierównomiernie i spadła jego moc. Pilot podjął decyzję o lądowaniu awaryjnym. Podczas podejścia do lądowania, pilot zauważył na wprost toru lotu linię energetyczną. Aby uniknąć zderzenia, wykonał gwałtowny zakręt w lewo i w głębokim przechyle zderzył się z ziemią. W wyniku wypadku pilot i pasażerka odnieśli nieznaczne obrażenia ciała, a motolotnia została zniszczona.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", realizując oględziny motolotni wykazała luzy opaski zaciskowej na gumowym łączniku gaźnika prawego cylindra, pozwalające bez wysiłku nasuwać łącznik na króciec kanału dolotowego i ponownie go zdjąć. Podczas pracy silnika, taka nieszczelność pozwalała na zasysanie powietrza poza gaźnikiem (tzw. „fałszywe" powietrze). Jednocześnie PKBWL stwierdziła pęknięcie gumowego łącznika cylindra lewego, co pozwalało na podobne zasysanie powietrza spoza gaźnika i zasilanie obu cylindrów ubogą mieszanką paliwowo-powietrzną.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było:

- wykonywanie lotu na zbyt małej wysokości, co doprowadziło do konieczności wykonania gwałtownego zakrętu połączonego z utratą wysokości, w celu uniknięcia zderzenia z linią przesyłową wysokiego napięcia;

- prawdopodobna utrata mocy jednostki napędowej, wynikająca z niesprawności układu dolotowego (niestarannej obsługi technicznej motolotni).

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Podmioty certyfikowane w zakresie obsługi motolotni zapoznać się z okolicznościami i przyczynami zdarzenia, szczególnie o wykrytych przez zespół badawczy usterkach układu dolotowego silnika.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński