Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 11 poz. 175

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 lipca 2006 r., na śmigłowcu Eurocopter EC-120B Colibri, pilotowanym przez pilota turystycznego, lat 48, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4".

2. Opis okoliczności wypadku.

Pilot po zakończeniu lotu, na wysokości 1-1,5m nad nawierzchnią trawiastą wykonał zawis, po czym wykonał obrót w lewo o 180°. Następnie rozpoczął przemieszczenie śmigłowca, w stronę hangaru, w celu przyziemienia na nawierzchni asfaltowej. W trakcie wykonywania tego manewru śmigłowiec samoistnie wykonał gwałtowny, niekontrolowany obrót wokół osi pionowej w lewo, nie reagując na przeciwdziałanie pilota. Po wykonaniu jednego pełnego obrotu, śmigłowiec przechylił się w prawo i zderzył z ziemią prawą płozą podwozia, a następnie prawym bokiem. Pilot po upadku i stwierdzeniu, że silnik nadal pracuje, natychmiast go wyłączył. Pilot i pasażer opuścili śmigłowiec przez lewe drzwi, nie odnosząc żadnych obrażeń, śmigłowiec natomiast został zniszczony.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd w technice pilotowania, polegający na przeciągnięciu wirnika nośnego w czasie zawisu śmigłowca przy lądowaniu, co doprowadziło do nie-sterowalnego zetknięcia się z powierzchnią ziemi.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- turbulencja termiczna;

- duża dynamika przebiegu zjawiska;

- małe doświadczenie pilota w ocenie stanu lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL, po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami, proponuje wprowadzenie następujących zaleceń profilaktycznych. Zalecenia te wynikają ze stwierdzonych niedociągnięć, które nie miały wpływu na zaistnienie wypadku, niemniej mogą stanowić w szczególnych sytuacjach zagrożenie bezpieczeństwa.

4.1. Przeprowadzenie przez Urząd Lotnictwa Cywilnego w firmie zarządzającej ciągłą zdatnością do lotu przedmiotowego śmigłowca, kontroli prawidłowości prowadzenia zapisów zdatności.

4.2. Ustalenie jednoznacznych zasad wykorzystania Instrukcji Użytkowania w Locie statków powietrznych w języku polskim i angielskim (innym języku obcym).

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Departament Techniki Lotniczej Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadzi audyt firmie zarządzającej ciągłą zdatnością do lotu przedmiotowego śmigłowca.

5.2. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego wydał komunikat nr 1 z dnia 20 lutego 2008 r. w sprawie tłumaczeń dokumentacji eksploatacyjno-technicznej statku powietrznego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński