Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 11 poz. 163

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 sierpnia 2007 r. na szybowcu LAK17 AT, pilotowanym przez pilota szybowcowego, lat 39 oraz na samolocie Jak-12A, pilotowanym przez pilota zawodowego, lat 80, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4” oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny” w grupie przyczynowej „Inne - 012”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lotnisku, gdzie odbywały się zawody szybowcowe, o godzinie 11.30 wylądował samolot Jak-12, który miał być przeznaczony do holowania szybowców. Trzydzieści minut później, po przyjęciu w formie ustnej samolotu od pilota przebazowującego, miejscowy pilot przystąpił do wykonywania lotów holowniczych.

Pierwsza faza startu zespołu samolot-szybowiec przebiegła normalnie. Po starcie, w fazie wytrzymania przy prędkości około 130km/h, nastąpiło gwałtowne, niezamierzone wznoszenie samolotu. Pilot szybowca widząc wzrastający kąt wznoszenia samolotu holującego na wysokość lotu około 10m, podjął decyzję o wyczepieniu. Następnie wychylił ster wysokości, oddając drążek sterowy od siebie w celu zwiększenia prędkości szybowca. Szybowiec uderzył przodem kadłuba pod kątem około 20°, a następnie podwoziem głównym w powierzchnię lotniska. Zatrzymanie szybowca nastąpiło po uderzeniu o powierzchnię lotniska i wykonaniu obrotu w lewo o około 70°.

Samolot po wyczepieniu szybowca nadal się wznosił do osiągnięcia kąta około 45°, z tendencją dalszego jego zwiększania. Pilot samolotu energicznym ruchem w lewo sterownicą nożną, wprowadził samolot do normalnego lotu i bezpiecznie wylądował.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku było niesprawdzenie przez pilota holującego ustawienia trymera steru wysokości przed startem i wykonanie startu z trymerem ustawionym w położeniu „ciężki na ogon”.

Okolicznościami sprzyjającymi były uchybienia organizacyjne, które spowodowały nadmierny pośpiech, czego wynikiem były:

- brak czasu na przeprowadzenie treningu w kabinie;

- brak formalnie wymaganego właściwego przekazania i przyjęcia samolotu holującego przed wykonaniem lotów.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

Według PKBWL, organizator powinien przewidzieć potrzeby dotyczące samolotów holujących, między innymi dokonać analizy resursów i zorganizować wcześniejszy przylot i przyjęcie samolotu zastępczego.

Zdaniem PKBWL, piloci po dłuższej przerwie w wykonywaniu lotów na danym statku powietrznym powinni przypomnieć sobie charakterystyki lotne oraz przeprowadzić trening w kabinie w celu przypomnienia czynności, które należy wykonać w kabinie w różnych fazach lotu. Bardzo pomocną byłaby tu lista kontrolna czynności („checz lista”), znajdująca się na pokładzie statku powietrznego. Szczególnie jest to istotne przy statkach powietrznych, zarejestrowanych w kategorii specjalnej, gdzie każdy egzemplarz może się różnić od innych, zarówno w wyposażeniu jak i czynnościach, które należy wykonać w różnych fazach lotu.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

W związku z powtarzającymi się błędami przy przekazywaniu statków powietrznych przez pilotów podczas wykonywania lotów, zwraca się uwagę użytkownikom, operatorom na konieczność sprawdzenia czy w Instrukcjach Wykonywania Lotów oraz w Instrukcjach Operacyjnych znajdują się procedury przekazywania statków powietrznych przez personel latający w czasie wykonywania operacji lotniczych. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub, gdy są pominięte, należy uzupełnić instrukcje o właściwe zapisy.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński