Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 10 poz. 134

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 31 marca 2007 r., na spadochronie Heatwave 150, na którym 258 skok wykonywał uczeń-skoczek spadochronowy, lat 38, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „Postępowanie umyślne - H1"

oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny"
w grupach przyczynowych:

- „Zarządzanie bezpieczeństwem - 01"

- „Szkolenie - 02"

- „Standardy, kontrole i audyty - 03".

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lotnisku odbywały się skoki spadochronowe, w których uczestniczył uczeń-skoczek, posiadający wykonane 253 skoki spadochronowe. Wykonanie pierwszych trzech skoków spadochronowych ucznia-skoczka, na zadanie „Free", przebiegało bez uwag, natomiast lądowanie po czwartym skoku zostało opisane przez instruktora, jako niepewne i nieodpowiednie na tym typie spadochronu. Uczeń-skoczek przyjął do wiadomości uwagi instruktora.

Piąty skok spadochronowy, wykonany był z wysokości 4000m na zadanie „Free". Do wysokości około 60m opadanie na spadochronie przebiegało prawidłowo. Na wysokości około 60m skoczek ściągnął lewą przednią taśmę nośną, aby rozpędzić spadochron w celu dynamicznego lądowania. Po wykonaniu obrotu o około 220°, na wysokości około 10m, uczeń-skoczek puścił taśmę nośną. Jednak ze względu na zbyt małą wysokość, spadochron nie wyrównał lotu i mężczyzna zderzył się z ziemią z dużą prędkością pionową i poziomą, odnosząc poważne obrażenia ciała.

Ponadto, w trakcie badania przyczyny wypadku, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej PKBWL, stwierdziła, że uczeń-skoczek spadochronowy nie posiadał dokumentu krajowego ani zagranicznego, upoważniającego do samodzielnego wykonywania skoków.

Z formalnego punktu widzenia, pomimo wykonania ponad 250 skoków spadochronowych, powinien być traktowany przez organizatora skoków, jako uczeń-skoczek, a nie jako skoczek spadochronowy. Prawdopodobnie wpływ na taką sytuację miało posiadanie przez poszkodowanego licencji klasy „A", wydanej w Republice Południowej Afryki, którą organizator skoków spadochronowych uważał, jako dokument uprawniający do wykonywania skoków bez instruktora.

Organizator skoków spadochronowych, prawdopodobnie nie dopełnił formalnego sprawdzenia dokumentacji, zawierzając uczniowi, że posiada uprawnienia skoczka spadochronowego lub niewłaściwie rozpoznał uprawnienia wynikające z licencji klasy „A", wydanej w Republice Południowej Afryki w języku angielskim. Świadczy o tym fakt dopuszczenia ucznia do wykonywania zadań przeznaczonych dla osób posiadających świadectwo kwalifikacji skoczka spadochronowego. Uczeń w dniu zdarzenia wykonywał wszystkie skoki „Free".

W trakcie badania zdarzenia lotniczego zespół badawczy PKBWL stwierdził, że dokumentacja przedstawiona Policji w dniu zdarzenia różniła się od dokumentacji przedstawionej zespołowi badawczemu. Zespół badawczy stwierdził wniesienie korekt, które świadczyłyby o spełnieniu przez organizatora określonych w przepisach wymagań dla ucznia-skoczka spadochronowego.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice skoku, polegający na wykonaniu gwałtownego zakrętu do lądowania na zbyt małej wysokości, na mocno obciążonej czaszy, co spowodowało zderzenie ucznia-skoczka z ziemią, z dużą prędkością pionową i poziomą.

Okoliczności sprzyjające oraz mające wpływ na zaistnienie wypadku:

- samodzielne nabywanie przez ucznia-skoczka umiejętności dynamicznego lądowania, obejmującej wykonanie głębokiego zakrętu na małej wysokości;

- obniżenie poziomu umiejętności ucznia-skoczka spowodowane sporadycznym wykonywaniem skoków w ciągu ostatnich 18 miesięcy przed wypadkiem;

- nieadekwatna samoocena ucznia-skoczka i jego obniżony krytycyzm odnoszący się do własnych umiejętności w zakresie techniki skoku;

- warunki pogodowe - chwilowy wzrost prędkości wiatru do 10 - 12 m/s i związana z tym turbulencja;

- nad uczniem-skoczkiem nie był sprawowany nadzór instruktorski w zakresie doboru czaszy głównej spadochronu, która była obciążona w granicach ciężaru maksymalnego oraz wyznaczanych i realizowanych przez niego zadań Programu Szkolenia Spadochronowego.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Przeprowadzić kontrolę organizatora szkolenia spadochronowego w zakresie wykonywania działalności spadochronowej, zgodnie z obowiązującymi przepisami i certyfikatami w odniesieniu do prowadzonego szkolenia lotniczego.

4.2. Rozważyć wprowadzenie do programów szkolenia spadochronowego, w części przeznaczonej dla skoczków posiadających świadectwo kwalifikacji, zadania i ćwiczenia obejmujące naukę wykonywania dynamicznego lądowania oraz wskazówki dotyczące stopniowego zmniejszania kształtu, profilu i rozmiaru czaszy.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa:

5.1. Zostanie przeprowadzona kontrola/inspekcja organizatora skoków spadochronowych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego w z. T. Kądziołka, Wiceprezes Urzędu