Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 10 poz. 120

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 kwietnia 2007 r. na spadochronie X-Fun 210, na którym 19 skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 31, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej „Inne - E8”

oraz do kategorii: „Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek wykonywał 19 skok spadochronowy, a pierwszy na spadochronie X-Fun 210. Podchodząc do lądowania z wiatrem, wykonał zbyt szeroko zakręt o 90°, prostopadle do wiatru. Nie doleciał do miejsca specjalnie przygotowanego do lądowań. W trakcie przyziemienia wyrównał lot i podbiegł kilka kroków. Podczas dobiegania, lewa noga skoczka wpadła do nierówności terenowej (nora), co spowodowało poważne obrażenia ciała.

Ponadto Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła między innymi, co następuje:

- zestaw spadochronowy nie posiadał wymaganego dopuszczenia do skoków;

- ułożenia spadochronu zapasowego oraz wystawienie karty zestawu spadochronowego dokonał podmiot nieuprawniony;

- ułożenie spadochronu zapasowego nie zostało poświadczone założeniem plomby;

- zanotowano braki w prowadzonej dokumentacji - niewprowadzenie zatwierdzonych zmian i uzupełnień;

- instruktor spadochronowy prowadzący szkolenie nie był wpisany na listę szkoleniowców praktycznych i teoretycznych;

- uczeń-skoczek według instrukcji szkolenia odbył tylko 10 godzin szkolenia teoretycznego, przy wymaganych przez program szkolenia 18 godzinach wykładów.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było postawienie nogi przez ucznia-skoczka na nierówności terenowej, co doprowadziło do poważnych obrażeń ciała.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było:

- lądowanie poza wyznaczonym obszarem;

- pięciomiesięczna przerwa w skokach;

- niewielkie doświadczenie skoczka, a także wykonanie pierwszego w życiu skoku na spadochronie X-Fun 210 (pozostałe 18 skoków wykonał na spadochronie Navigator 260);

- zbyt szerokie wykonanie rundy do lądowania, które mogło być związane z doświadczeniami skoczka w pilotowaniu szybowców.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami, biorąc pod uwagę, że zalecenia profilaktyczne sformułowane przez zespół badawczy PKBWL w raporcie wstępnym zostały w pełni zrealizowane (Organizatorowi skoków polecono wprowadzenie zmian i doprowadzenie systemu organizacji skoków, dokumentacji wyszkoleniowej, technicznej i operacyjnej do stanu wymaganego przepisami) nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
w z. T. Kądziołka,
Wiceprezes Urzędu