Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 10 poz. 117

Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 sierpnia 2006 r., na spadochronie Dakkar, na którym 2 skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 30, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”

oraz do kategorii:
„Czynnik organizacyjny”
w grupach przyczynowych „System szkolenie - 02”
i „Standardy, kontrole i audyty - 03”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W czasie skoków spadochronowych uczeń-skoczek wykonywał 2 skok w życiu. Skok ten wykonywany był z wysokości 1500m, z samoczynnym otwarciem. Skok, do momentu lądowania, przebiegał prawidłowo. Po wykonaniu zakrętu do lądowania, uczeń-skoczek na zbyt dużej wysokości zaciągnął linki sterownicze, w wyniku czego spadochron wykonał zakręt w lewo. Podczas przyziemienia uczeń-skoczek doznał urazu lewej nogi.

Podczas badania wypadku Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, zidentyfikowała następujące nieprawidłowości związane z prowadzeniem szkolenia:

- nieodbycie przez ucznia-skoczka przewidzianych Programem Szkolenia Spadochronowego Aeroklubu Polskiego ćwiczeń z wykorzystaniem skoczni;

- dopuszczenie uczniów-skoczków do samodzielnego zgłaszania się na listę załadowczą;

- stosowanie listy załadowczej niezgodnej z wymaganiami zawartymi w pkt 4.4.1, 4.4.2, 4.4.3, i 4.4.4 załącznika nr 4 „Spadochrony” rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. (Dz. U. Nr 107, poz. 904);

- nieprowadzenie dokumentacji umożliwiającej jednoznaczną identyfikację egzemplarza spadochronu, który był używany przez ucznia-skoczka;

- dokumentacja szkoleniowa poszczególnych uczniów-skoczków nie była dostępna do jej doraźnej kontroli;

- w przypadku osób mających większą liczbę skoków, a nieposiadających świadectwa kwalifikacji, z formalnego punktu widzenia, posiadających status ucznia-skoczka, nie była prowadzona dokumentacja wyszkolenia przez instruktorów, pełniących w danym skoku nadzór nad takim uczniem-skoczkiem. Dotyczyło to zwłaszcza uczniów-skoczków, którzy szkolenie rozpoczęli w innych podmiotach;

- brak systemu zapewniającego kontrolę kto układał spadochron główny do skoku w przypadku, gdy spadochron był własnością ucznia-skoczka. W sytuacji, gdy używany do skoku przez ucznia-skoczka spadochron był jego własnością, kontrola ograniczała się do sprawdzenia przed skokami czy sprzęt posiada kartę zestawu spadochronowego z ważnym dopuszczeniem do skoków oraz automat spadochronowy.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było wykonanie przez ucznia-skoczka zakrętu na zbyt małej wysokości.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- zaciągnięcie linek sterowniczych na zbyt dużej wysokości;

- lądowanie z przemieszczeniem lub w zakręcie;

- niewielkie doświadczenie ucznia-skoczka w ocenie wysokości i określaniu kierunku lądowania.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego
w z. T. Kądziołka,
Wiceprezes Urzędu