Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 10 poz. 106

dotyczy wypadku lotniczego Nr154/07, który wydarzył się w dniu 4 maja 2007 r. na samolocie Cessna 152, pilotowanym przez pilota zawodowego samolotowego, mężczyznę, lat 46 oraz przez pilota zawodowego samolotowego z uprawnieniami instruktora, lat 43.

1. Opis okoliczności wypadku.

Przed lotem instruktor omówił ze szkolonym pilotem szczegóły trasy lotu i warunki meteorologiczne na trasie. W ramach przygotowania samolotu do lotu, szkolony pilot zapytał mechanika samolotu o stan sprawności samolotu. Otrzymał potwierdzenie, że samolot jest sprawny do lotu. Szkolony pilot, po uruchomieniu silnika sprawdził ciśnienie oleju, temperaturę oleju i stan paliwa według wskazań paliwomierza. Według oświadczeń pilota i instruktora parametry silnika były w normie, a obydwa paliwomierze wskazywały po ¾ pojemności zbiorników. Po przekołowaniu w rejon kwadratu, szkolony pilot wyłączył silnik i wspólnie z instruktorem przystąpił do bezpośredniego przygotowania do lotu, w ramach którego instruktor, między innymi, zapytał o stan paliwa. Szkolony pilot poinformował instruktora, że jest 60 litrów paliwa i 5, 5 litrów oleju.

Po starcie, samolot został skierowany na trasę na wysokości 200 m. Po minięciu drugiego punktu zwrotnego, załoga wykonywała lot w kierunku lotniska. W 41 minucie lotu silnik przestał pracować. Próba uruchomienia silnika nie powiodła się. Sterowanie samolotem przejął instruktor. Lądowanie na wprost nie było możliwe ze względu na linie energetyczne, dlatego instruktor wykonał dowrót w prawo o około 150° i wybrał teren o niewysokiej uprawie. Do lądowania wypuścił klapy w położenie pełne. Przyziemienie samolotu nastąpiło na koła główne. Po dobiegu około 50 m nastąpiło przyziemienie przedniego koła, które następnie uderzyło w poprzeczną bruzdę. Samolot skapotował ulegając znacznemu uszkodzeniu. Piloci opuścili samolot o własnych siłach, nie doznając żadnych obrażeń.

2. Przyczyna wypadku.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ustaliła, że przyczyną wypadku było niewykonanie przez załogę pełnego przeglądu przedlotowego i wykonanie oceny ilości paliwa przed lotem jedynie na podstawie wskazań paliwomierzy w kabinie, bez sprawdzania za pomocą szklanej rurki ze skalą, co spowodowało błędne określenie stanu paliwa przed startem i jego brak w czasie lotu, zatrzymanie pracy silnika i uszkodzenie samolotu podczas lądowania awaryjnego.

3. Zalecenia profilaktyczne PKBWL. Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

4. Prezes Urzędu podjął działania profilaktyczne mające na celu poprawę poziomu bezpieczeństwa lotów oraz zalecił do realizacji poniższe przedsięwzięcia:

Właścicielom statków powietrznych, dowódcom statków powietrznych, pilotom, podmiotom lotniczym; organizacjom zarządzającym ciągłą zdatnością do lotu, organizacjom obsługowym:

4.1. Każdorazowo przed lotem oraz okresowo w trakcie lotów sprawdzać rzeczywistą wartość godzinowego zużycia paliwa tam, gdzie tak przewidują procedury, sprawdzać za pomocą szklanej rurki ze skalą i odnotowywać wartość w książce „Poświadczenie Obsługi Technicznej”. W przypadku wątpliwości zwracać się o konsultację do personelu technicznego lub organizacji obsługującej.

4.2. Prowadzić ścisłą ewidencję godzinowego zużycia paliwa, liczby prób silnika oraz czasu trwania prób w okresie nie wykonywania lotów przez samolot.

4.3. Sprawdzić czy zapisy ciągłej zdatności do lotu statku powietrznego są prowadzone poprawnie, tj. czy m.in. podają aktualny:

– status wykonania dyrektyw zdatności oraz obowiązkowych działań, ustalonych przez kompetentne władze, jako natychmiastowa reakcja na problem dotyczący bezpieczeństwa,

– status wykonania biuletynów obowiązkowych dot. statku powietrznego, jak i jego komponentów ze szczególnym uwzględnieniem biuletynu SEB 99-18 Rew. 1,

– status podzespołów o ograniczonej żywotności,

– status zgodności z programem obsługi technicznej.

4.4. Starannie wykonywać przeglądy dzienne „Daily” i przeglądy przed każdym lotem, zgodnie z Instrukcją Obsługi Technicznej;

4.5. Kontrolować stan techniczny instalacji paliwowej i związanej z nią instalacji elektrycznej, zgodnie z instrukcjami zapewniania ciągłej zdatności do lotu publikowanymi przez posiadacza certyfikatu typu, szczególnie zwracać uwagę na:

– stan mocowania, pęknięcia i korozje zbiorników paliwa,

– wycieki/podcieki paliwa ze zbiorników paliwa,

– wycieki/podcieki paliwa z zaworów drenażowych i przewodów wentylacyjnych,

– przetarcia, zagięcia i załamania przewodów cieczy palnych,

– stan techniczny nadajnika paliwa,

– stan techniczny przewodów elektrycznych i kostek elektrycznych.

4.6. Zapoznać się z wydanym Komunikatami przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w sprawie wypadków lotniczych, dotyczących zatrzymania pracy silnika z powodu braku paliwa:

– Nr 21 z dnia 7 lipca 2007 r.

– Nr 85 z dnia 7 grudnia 2007 r.

4.7. Skierować pilota na egzamin państwowy przed LKE. Zakres egzaminu uzgodnić z Dyrektorem Departamentu Personelu Lotniczego ULC.

5. Zgodnie z załącznikiem do zarządzenia Nr 14 Prezesa ULC z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia kwalifikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych, zdarzenie klasyfikuje do kategorii:

Czynnik ludzki
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne – H4”.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński