Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 9 poz. 93

dotyczy wypadku lotniczego Nr 153/07, który wydarzył się w dniu 1 kwietnia 2007 r., w Michałkowie, na spadochronie Nawigator 260, na którym skok wykonywał mężczyzna lat 25.

1. Opis okoliczności wypadku.

W dniu 1 kwietnia 2007 r., podczas skoków spadochronowych uczeń-skoczek wykonywał drugi skok w życiu. Skok odbywał się z wysokości 4000 m z użyciem spadochronu typu Nawigator 260 z samodzielnym otwarciem czaszy głównej.

Po oddzieleniu się od samolotu w asyście dwóch instruktorów, uczeń-skoczek dokonał otwarcia spadochronu na wysokości około 1700 m. Do ostatniego zakrętu uczeń-skoczek wykonał wszystkie czynności prawidłowo. Po wykonaniu zakrętu, lecąc pod wiatr, dokonywał niewielkich korekt kierunku lotu. Będąc na wysokości 5 m nad ziemią, uczeń-skoczek zaciągnął linki sterownicze i doprowadził do całkowitego ograniczenia prędkości postępowej oraz opadania. Konsekwencją takiego sterowania było doprowadzenie do przeciągnięcia aerodynamicznego czaszy spadochronu i znacznego zwiększenia opadania ucznia-skoczka z jednoczesnym obrotem w prawo. Skutkiem tego, uczeń-skoczek podczas przyziemienia na rozstawione nogi, przewrócił się doznając poważnych obrażeń ciała.

Ponadto Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych w trakcie badania stwierdziła między innymi następujące nieprawidłowości w systemie szkoleniowym ośrodka szkolenia: „

- stosowanie listy załadowczej niezgodnej z wymaganiami zawartymi w pkt. 4.4.1, 4.4.2, 4.4.3 i 4.4.4 załącznika nr 4 „Spadochrony” rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. (Dz. U. Nr. 107 poz. 904);

- dokumentacja szkoleniowa poszczególnych uczniów - skoczków nie była dostępna do jej doraźnej kontroli;

- w przypadku osób mających większą liczbę skoków, a nieposiadających świadectwa kwalifikacji, chociaż z formalnego punktu widzenia posiadających status ucznia-skoczka, nie była prowadzona dokumentacja wyszkoleniowa przez instruktorów, pełniących w danym skoku nadzór nad takim uczniem-skoczkiem. Dotyczyło to zwłaszcza uczniów-skoczków, którzy szkolenie rozpoczęli w innych podmiotach;

- brak systemu zapewniającego kontrolę, która ograniczała się do sprawdzenia przed skokami, czy sprzęt posiada kartę zestawu spadochronowego z ważnym dopuszczeniem do skoków oraz automat spadochronowy;

- szkolenie teoretyczne zostało rozpoczęte przez podmiot w dniu poprzedzającym uzyskanie certyfikatu upoważniającego do prowadzenia tego szkolenia;”

2. Przyczyna wypadku.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd w technice lądowania, polegający na przyziemieniu na jedną nogę.

3. Zalecenia profilaktyczne PKBWL.

W związku z krótkim okresem wdrażania systemu organizacyjnego - uzyskania certyfikatu przez podmiot i stwierdzeniem odstępstw Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych zaleciła prowadzenie okresowego monitorowania prawidłowości jego stosowania.

4. Prezes Urzędu zalecił do realizacji:

Dyrektorowi Departamentu Personelu Lotniczego ULC

4. 1. Oprócz planowanych audytów i kontroli doraźnej, dodatkowo monitorować Ośrodek pod kątem wdrażania i stosowania wprowadzonego systemu organizacyjnego, zgodnie z uzyskanym certyfikatem.

5. Zgodnie z załącznikiem do zarządzenia Nr 14 Prezesa ULC z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia kwalifikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych zdarzenie klasyfikuje do kategorii:

Czynnik ludzki
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”

oraz

Czynnik organizacyjny
w grupach przyczynowych „Szkolenie - 02”
i „Standardy, kontrole i audyty - 03”

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński