Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 9 poz. 91

dotyczy wypadku lotniczego Nr 026/07, który wydarzył się w dniu 30 stycznia 2007 r. na samolocie Zlin 526 F, pilotowanym przez mężczyznę, instruktora, lat 40 oraz 32 letniego ucznia.

1. Opis okoliczności wypadku.

Lot szkolny był wykonywany w celu nauki postępowania w sytuacjach niebezpiecznych. Po wykonaniu dwóch imitacji podejścia do lądowania w terenie przygodnym, załoga przystąpiła do przećwiczenia podejścia do lądowania na lotnisku przy zdławionej mocy silnika, z utratą nadmiaru wysokości przez wykonanie ślizgów i użycie klap. Instruktor polecił uczniowi dokonać oceny sytuacji oraz wykonać niezbędne czynności.

Załoga wykonała podejście do lądowania z prostej, z wysokości około 300 m. W tym czasie uczeń przystąpił do czynności nawiązania łączności radiowej z kierującym lotami. Nacisnął przypuszczalnie przycisk SPU zamiast przycisk RADIO i podał informację „EMS na prostej do pasa 32". Uczeń nie ponowił informacji, pomimo braku potwierdzenia przez kierującego lotami. Instruktor nie zareagował na tą sytuację.

Kierujący lotami widząc samolot na prostej, na wysokości 300 m - zbyt dużej do normalnego lądowania - uznał, że samolot nie będzie lądował. Nie upomniał się jednak o żadną informację, pomimo że w poprzednich lotach załoga zgłaszała zamiar awaryjnego lądowania. Tuż po wyprowadzeniu samolotu z głębokiego ślizgu i doprowadzeniu go do wyrównania, kierujący lotami zorientował się o zamiarze lądowania załogi i podał komendę „podwozie", która okazała się spóźnioną. W konsekwencji doszło do sytuacji, w której kierujący lotami nie będąc świadomy rzeczywistych zamiarów załogi, nie był w stanie prawidłowo rozpoznać zagrożenia i udzielić pomocy załodze.

Załoga wykonując manewr lądowania, nie wypuściła podwozia i przyziemiła samolot „na brzuchu". Samolot ślizgał się dolną powierzchnią kadłuba i dolną osłoną silnika po zmrożonej nawierzchni około 50 m. Załoga bezpiecznie opuściła kabinę, bez obrażeń. Samolot został uszkodzony.

2. Przyczyna wypadku.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ustaliła, że przyczyną wypadku było:

- nieprawidłowe rozłożenie uwagi przez instruktora i brak reakcji na błędy w działaniu ucznia,

- brak kontroli położenia podwozia po wyjściu na prostą do lądowania przez szkolonego jak i instruktora oraz w konsekwencji nie wypuszczenie podwozia przed lądowaniem.

Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu wypadku było nieegzekwowanie przez kierującego lotami obowiązku meldowania przez załogę o manewrach i czynnościach wykonywanych nad lotniskiem.

3. Zalecenia profilaktyczne PKBWL.

Komisja po zakończeniu badania zaproponowała, aby z wynikami badań zapoznać instruktorów i organizatorów szkolenia lotniczego jednostek organizacyjnych Aeroklubu Polskiego.

4. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego nie podjął dodatkowych działań profilaktycznych.

5. Zgodnie z załącznikiem do zarządzenia Nr 14 Prezesa ULC z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia kwalifikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych, zdarzenie klasyfikuję do kategorii:

Czynnik ludzki
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2"

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński