Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 9 poz. 88

dotyczy wypadku lotniczego Nr 70/05, który wydarzył się w dniu 22 maja 2005 r. w Michałkowie, na spadochronie Stiletto 170, na którym skok wykonywał mężczyzna, lat 33, mający licencję skoczka kategorii „B" wydaną przez AP oraz wykonanych 150 skoków spadochronowych.

1. Opis okoliczności wypadku:

W dniu 22 maja 2005 r. uczeń-skoczek wykonywał skok spadochronowy z wysokości 4000 m. Skok ucznia był obserwowany przez innego skoczka spadochronowego-obserwatora. Do wysokości 1500 m skok przebiegał prawidłowo. Na tej wysokości uczeń-skoczek powinien zasygnalizować obserwatorowi rozpoczęcie manewru „rozejścia się" - zwiększenia separacji poziomej pomiędzy skoczkami i przystąpienie do procedury otwarcia spadochronu. Pomimo osiągnięcia wysokości 1500 m, uczeń-skoczek nie dał umówionego sygnału zakończenia zadania. W związku z tym, obserwator na wysokości 1200 m dał sygnał do otwarcia spadochronów. Uczeń-skoczek nie zareagował, pomimo utrzymywania kontaktu wzrokowego i ponawiania sygnałów przez obserwatora. Na wysokości około 700 m obserwator przystąpił do otwarcia swojego spadochronu, cały czas obserwując ucznia-skoczka. Uczeń-skoczek na wysokości 300 m otworzył spadochron główny. W tym samym czasie nastąpiło zadziałanie automatu na spadochronie zapasowym. Obie czasze napełniły się prawidłowo, z tym, że czasza główna wykonała częściowy obrót w lewo, co doprowadziło do rozejścia się czasz i zwiększenie prędkości opadania. Pomimo prób ściągnięcia obu czasz do siebie, uczeń-skoczek z dużą prędkością uderzył w ziemię. Wskutek zderzenia odniósł poważne obrażenia prawej nogi.

Uczeń-skoczek nie potrafił wyjaśnić, dlaczego otworzył spadochron na 300 m wysokości jak również, dlaczego zamiast wypięcia czaszy głównej próbował zmienić ustawienie czasz spadochronów względem siebie.

2. Przyczyna wypadku.

Komisja ustaliła, że przyczyną wypadku było:

- zainicjowanie otwarcia spadochronu głównego na zbyt małej wysokości, co doprowadziło do zadziałania automatu zamontowanego w spadochronie zapasowym;

- brak wypięcia czaszy głównej i dopuszczenie do lądowania na dwóch czaszach, ustawionych względem siebie w sposób powodujący znaczne zwiększenie prędkości.

3. Zalecenia profilaktyczne PKBWL.

Komisja po zakończeniu badania nie zaproponowała nowych zaleceń profilaktycznych.

4. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego nie podjął dodatkowych działań profilaktycznych.

5. Zgodnie z załącznikiem do zarządzenia Nr 14 Prezesa ULC z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia kwalifikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych, zdarzenie klasyfikuję do kategorii:

Czynnik ludzki
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4"

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego Grzegorz Kruszyński