Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 1 poz. 27

Wypadek lotniczy, który wydarzył podczas lotu treningowego na termikę nadlotniskową w dniu 27 lipca 2005 r. na szybowcu SZD-50-3A „Puchacz" pilotowanym przez pilota szybowcowego lat 22, klasyfikuję do kategorii:

„czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „Postępowanie umyślne - H1" i „błędy operacyjne - H3"

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8220/142-05/198/06.)

Dnia 18 listopada 2005 r. na lotnisku Aeroklubu Świdnik odbywały się szybowcowe loty szkolne i treningowe. Loty wykonywała grupa szkolenia podstawowego pod nadzorem pilota-instruktora szybowcowego, który pełnił obowiązki kierownika lotów. Drugi instruktor opiekował się i przygotowywał do lotów grupę treningową. Przed krytycznym lotem, pilot z grupy treningowej wykonał dwa loty w ramach kontroli techniki pilotażu, oba zostały bardzo dobrze ocenione przez instruktora. Pilot szybowca otrzymał zadanie wykonania lotu treningowego na termikę. Przed lotem, na wyraźną prośbę pasażera, również pilota szybowcowego i samolotowego, instruktor grupy treningowej zgodził się, aby pilot mający wykonać lot na szybowcu „Puchacz" zabrał pasażera do drugiej kabiny. Start i holowanie odbywało się za samolotem Wilga. W trakcie lotu, pilot długo poszukiwał noszeń termicznych, tracąc systematycznie wysokość. Po zakończeniu krążenia nad osiedlem, pilot szybowca ocenił, że aktualna wysokość nie pozwoli mu na bezpieczny dolot do lotniska. Pilot podjął decyzję o lądowaniu szybowcem w terenie przygodnym. Wybór miejsca był trudny, ze względu na przeszkody terenowe w postaci budynków, wysokich drzew, ogrodzeń. Pilot kontynuował lot w kierunku ogródków działkowych, gdyż jedynie tam znajdowały się pola, na których można było podjąć próbę lądowania przygodnego. Po przeleceniu 750 m pilot dostrzegł przed sobą linię wysokiego napięcia i ocenił, że nie będzie w stanie wykonać lotu nad linią energetyczną, dlatego zdecydował się wykonać lądowanie na polu, które znajdowało się z lewej strony od kierunku lotu. Pilot na wysokości około 20 m, przy minimalnej prędkości postępowej wykonał gwałtowny zakręt szybowcem w lewo o 90°. Manewr ten spowodował wprowadzenie szybowca w lewy korkociąg i pionowe zderzenie z ziemią. W wyniku zderzenia z ziemią pilot szybowca zginął na miejscu, a pasażer doznał poważnych obrażeń ciała i został przetransportowany śmigłowcem do szpitala. Szybowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

2. Przyczyna wypadku.

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku lotniczego było:

1) Dopuszczenie przez pilota do utraty wysokości w locie termicznym, nadlotniskowym uniemożliwiającym lądowanie na lotnisku.

2) Zbyt późna decyzja o lądowaniu w terenie przygodnym.

3) Błąd pilota polegający na przeciągnięciu szybowca, na bardzo małej wysokości, co doprowadziło do korkociągu i pionowego zderzenia z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku było:

a) wspólny lot dwóch młodych pilotów o podobnym poziomie wyszkolenia,

b) działanie pod presją konieczności powrotu na lotnisko.

3. Stwierdza się naruszenie następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Instrukcja Wykonywania Lotów I Skoków Aeroklubu Polskiego- IWLIS/AP/2004.

„Zabrania się wykonywania jakichkolwiek manewrów innych niż niezbędne do lądowania, na i poniżej wysokości krytycznej.

Wysokość krytyczna szybowca jest to wysokość niezbędna do wykonania bezpiecznego manewru do lądowania po uwzględnieniu najbardziej niekorzystnych okoliczności, mogących wpłynąć na przebieg lądowania, takich jak:

g) siła i kierunek wiatru;

h) odległość w locie ślizgowym do obranego lądowiska w silnym prądzie opadającym powietrza;

Na wielkość wysokości krytycznej ma wpływ także doskonałość szybowca i poziom wyszkolenia pilota.

Wysokość krytyczna w zależności od poziomu wyszkolenia i klasy szybowca wynosi:

- 300 m dla uczniów-pilotów wykonujących loty termiczne lub przeloty szkolne;

- 200 m dla pilotów szybowcowych posiadających licencję;

- 100 m dla pilotów posiadających nalot powyżej 500 godzin.

Jeżeli szybowiec podczas wykonywania lotu termicznego obniża się nad terenem płaskim do wysokości 500 m, to pilot tego szybowca ma obowiązek wybrać odpowiedni teren do lądowania. Nad terenem pofałdowanym, masywami leśnymi lub każdym innym z małą ilością pól nadających się do lądowania, wysokość ta powinna być odpowiednio większa. Szukanie i centrowanie wznoszeń można przeprowadzać w pobliżu obranego lądowiska tylko do wysokości krytycznej."

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Szefowie wyszkolenia, instruktorzy - przy sprawdzaniu umiejętności i planowaniu lotów, szczególnie dla młodych wiekiem pilotów, brać pod uwagę bieżącą aktywność w lataniu oraz doświadczenie lotnicze.

4.2 W czasie planowania lotów unikać wspólnych lotów pilotów o podobnym poziomie szkolenia, którzy są w zbliżonym wieku i niejednokrotnie ze sobą nieformalnie rywalizują. Okoliczności wypadku omówić z pilotami szybowcowymi oraz instruktorami lotniczymi, zrzeszonymi w aeroklubach, ośrodkach szkolenia oraz na dorocznej Konferencji Bezpieczeństwa Lotów Aeroklubu Polskiego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego: Grzegorz Kruszyński