Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 1 poz. 22

Wypadek lotniczy, na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, pilotowanym przez ucznia pilota szybowcowego lat 32, który wydarzył się w dniu 30 lipca 2006 r., klasyfikuję do kategorii

„czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „ brak kwalifikacji-H2"

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8122/219-06/165/07).

Uczeń-pilot wystartował do samodzielnego lotu szkolnego. Do czwartego zakrętu lot przebiegał bez zakłóceń. W trakcie wykonywania ostatniej fazy czwartego zakrętu, uczeń-pilot doprowadził do przeciągnięcia szybowca, a następnie do pionowego korkociągu. Szybowiec będąc w pionowym opadaniu i z dużym kątem nurkowania zderzył się z ziemią w lesie w rejonie lotniska. Pilot poniósł śmierć na miejscu, szybowiec został zniszczony.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych stwierdziła, że uczeń-pilot podczas wylotów samodzielnych zbyt szybko wprowadzał szybowiec w przechylenia do głębokich zakrętów, co stwarzało przesłanki do popełniania podobnych błędów w kolejnych lotach samodzielnych. Brak reakcji instruktora na popełnione błędy przez ucznia-pilota mogło doprowadzić do ich utrwalenia.

Ten sposób sterowania szybowcem jest szczególnie niebezpieczny w czasie wykonywania zakrętów na małej wysokości. Niski lot sprzyja powstawaniu przeciągnięcia, ponieważ zawirowania przyziemnej warstwy powietrza wywołują szybkie zmiany kątów natarcia niezależnie od sterowania podłużnego, a uwaga pilota skoncentrowana jest głównie na obliczeniu podejścia do lądowania. Szybowiec przeciągnięty pochyla się do przodu i na skrzydło. Przeciągnięcie w zakręcie objawia się szybkim pogłębianiem zakrętu z jednoczesnym opuszczaniem maski szybowca pod horyzont, toteż dość trudno niewprawnemu pilotowi odróżnić je od pogłębiania zakrętu wskutek podmuchu pod zewnętrzne skrzydło. Brak reakcji pilota w chwili przeciągnięcia lub próba podniesienia maski szybowca prowadzą do wpadnięcia w korkociąg. Prawidłowa reakcja polega na szybkim wychyleniu steru kierunku w stronę przeciwną do przechylenia, w celu przerwania autorotacji oraz na niewielkim ruchu drążka od siebie w celu zmniejszenia kąta natarcia. W razie wystąpienia objawów małej prędkości tuż nad ziemią, należy nie dopuścić do jej dalszego zmniejszania, ale również nie należy pochylać nadmiernie szybowca, starając się jednocześnie zachować równowagę poprzeczną, szybko reagując na tendencje do zwisów dokładnie skoordynowanymi wychyleniami lotek i steru kierunku. Spowoduje to w najgorszym przypadku płaskie przepadnięcie szybowca do ziemi. Znaczne pochylenie szybowca w tej sytuacji w celu zwiększenia prędkości prowadzi do groźnego uderzenia przodem szybowca o ziemię. Jeżeli sytuacja ta występuje przy otwartych hamulcach, należy je natychmiast zamknąć.

Uczeń-pilot mając małe doświadczenie lotnicze, nie rozpoznał na czas zjawiska spadku prędkości lotu szybowca w czwartym zakręcie wykonywanym z dużym przechyleniem. (Doświadczeni piloci oceniają ten fakt metodą słuchową na podstawie zmiany „szumu wiatru za kabiną" oraz metodą odczuć drgań konstrukcji. Przy malejącej prędkości szybowca zanikają drgania szybkie, a odczuwa się drgania wolne tzw. drżenie konstrukcji.)

Zaprzestanie obserwacji lotu ucznia-pilota w końcowej fazie czwartego zakrętu przez nadzorującego lot instruktora, uniemożliwiło instruktorowi zareagowanie w czasie na błąd ucznia-pilota i przekazanie przez radio właściwej podpowiedzi.

Osoby kierujące lotami powinny starannie obserwować cały lot wszystkich samodzielnych lotów szkolących się uczniów oraz wnikliwe analizować odchylenia od przyjętych norm. Po analizie błędów, powinni aktywnie wpływać na kształtowanie prawidłowych nawyków lotniczych przez uczniów-pilotów w trakcie szkolenia lotniczego.

2. Przyczyna wypadku:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

- błąd w technice pilotowania polegający na dopuszczeniu do zwiększenia przechylenia, utraty prędkości i przeciągnięcia szybowca w czasie wykonywania czwartego zakrętu z głębokim przechyleniem, co doprowadziło do korkociągu i zderzenia z ziemią;

- niewłaściwy nadzór instruktorski nad lotem polegający na braku obserwacji ucznia w czwartym zakręcie.

3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

4. Zalecenia profilaktyczne

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1 Wypadek omówić we wszystkich aeroklubach i ośrodkach szkolenia.

4.2 Szef Szkolenia Aeroklubu, w którym doszło do wypadku - ocenić predyspozycje instruktora pod kątem dalszego wykonywania lotów szkolnych z uczniami-pilotami.

4.3 W aeroklubach i ośrodkach szkolenia - zwiększyć nadzór metodyczny nad osobami doraźnie zatrudnionymi do szkolenia lotniczego.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego: Grzegorz Kruszyński