Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 1 poz. 19

Wypadek lotniczy na śmigłowcu Estrom-280C, pilotowanym przez mężczyznę lat 33, posiadającego licencję pilota śmigłowcowego turystycznego, który wydarzył się w dniu 8 października 2004 r., klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „brak kwalifikacji - H2"

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8121/271-04/306/06).

Pilot śmigłowca wykonywał nocny lot nawigacyjny po trasie lotnisko Aleksandrowice - Dobczyce - Miechów - lotnisko Aleksandrowice. Celem lotu było uzyskanie przez pilota brakującego nalotu jako dowódca statku powietrznego, niezbędnego do ubiegania się o licencję pilota śmigłowcowego zawodowego.

W 76 minucie lotu, z powodu pogarszających się warunków atmosferycznych, pilot podjął decyzję o skróceniu trasy i powrocie na lotnisko macierzyste. W tym celu nawiązał łączność radiową z informatorem FIS, prosząc o zmianę trasy lotu. Jako powód zmiany pilot podał, iż obawia się, że może mieć mało paliwa do kontynuacji lotu zgodnie z wcześniejszym planem. Zgodę na zmianę trasy pilot otrzymał i rozpoczął lot powrotny w kierunku lotniska. Informator FIS nie poinformował pilota, że warunki pogodowe nie spełniają minimów zezwalających na wykonanie lotu specjalnego VFR w nocy, pomimo wiedzy, że śmigłowiec nie posiada wyposażenia do lotów IFR oraz, że pilot wykonuje nocny lot szkolny VFR. Po około 25 min. lotu pilot nadał korespondencję „ Kraków Informacja, potrzebuję pomocy, Mayday, Mayday, Mayday- (Jestem w niebezpieczeństwie)". Na pytanie informatora FIS Kraków, jakiego rodzaju pomocy oczekuje, pilot śmigłowca nie odpowiedział. Dalsze próby nawiązania łączności ze śmigłowcem nie powiodły się. W chwilę później śmigłowiec zniknął z radaru. Pilot obniżając wysokość doprowadził do zderzenia śmigłowca z ziemią. W wyniku zderzenia pilot poniósł śmierć na miejscu, a śmigłowiec uległ całkowitemu zniszczeniu.

W końcowej fazie lotu pilot najprawdopodobniej obniżył wysokość lotu z przyjętej wysokości względnej 2500 ft. Przyczyną takiego działania mogła być podstawa chmur frontowych i dalsze pogarszanie widzialności z uwagi na opady deszczu.

Warunki pogodowe, w jakich znalazł się pilot nie pozwalały na dalsze kontynuowanie lotu z VFR. Pilot powinien podjąć decyzję o przerwaniu lotu i lądowaniu na lotnisku kontrolowanym Kraków Balice. Warunki pogodowe panujące wokół lotniska były poniżej wymaganych przepisami minimów do wykonywania lądowania w warunkach nocnego lotu VFR specjalny, w związku z powyższym służby ruchu lotniczego nie mogły zgodnie z przepisami zasugerować pilotowi tego rozwiązania, gdyż byłoby to równoznaczne z przejęciem przez nie pełnej odpowiedzialności za wykonanie tej operacji w nieodpowiednich warunkach meteorologicznych. Gdyby pilot jako pierwszy zgłosił prośbę o zgodę na lądowanie na lotnisku Kraków Balice, podając jako powód zagrożenie bezpieczeństwa, wówczas zostałaby mu udzielona wszelka dostępna pomoc pozwalająca na wykonanie bezpiecznego lądowania.

2. Przyczyna wypadku.

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczynami wypadku były:

- niezamierzony wlot śmigłowca w rejon pogarszających się warunków meteorologicznych.

- utrata orientacji przestrzennej przez pilota w trakcie wykonywania zakrętu o 180° mającego na celu opuszczenie rejonu złej pogody.

Wpływ na zaistnienie wypadku miały:

- nie przestrzeganie przez pilota na etapie planowania lotu, pogarszających się warunków meteorologicznych.

- małe doświadczenie pilota w nawigacyjnych lotach nocnych.

3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

1.2 Ośrodki szkolenia lotniczego, aerokluby, organizatorzy szkolenia, organy służb ruchu lotniczego - omówić wypadek lotniczy oraz wykorzystać w szkoleniu lotniczym.

2.2 Ośrodki szkolenia lotniczego FTO/TRTO -w celu zwiększenia bezpieczeństwa szkolących się pilotów stosować indywidualne podejście do szkolonego pilota w zakresie wymagań dotyczących liczby i czasu nawigacyjnych lotów nocnych wykonanych z instruktorem, w celu dopuszczenia do samodzielnych lotów, odpowiednio zwiększając ilość godzin powyżej minimum, jakie jest zawarte w „Programie Szkolenia Lotniczego do uzyskania Licencji Pilota Śmigłowcowego Zawodowego CPL(H)" dla ośrodków szkolenia lotniczego FTO/TRTO.

4.3. Instruktorzy - wzmóc nadzór nad szkolącymi się pilotami podczas przygotowania się do wykonania lotu w nocy, w zakresie analizy warunków meteorologicznych panujących na trasie przelotu.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego: Grzegorz Kruszyński