Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 1 poz. 16

Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 sierpnia 2005 r., na szybowcu SZD-48-3 „Jantar Std.", pilotowanym przez kobietę lat 25, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej „obsługa techniczna przez
użytkownika lub warsztatowa T-7
(łącznie z błędem ludzkim)"

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8122/152-05/401/06)

Pilot szybowcowy uczestnicząca w Szybowcowych Mistrzostwach Polski w dniu 30 lipca lądowała w terenie przygodnym. Szybowiec został zdemontowany i przetransportowany na teren przystosowany do startów i lądowań Rudniki (EPRU). W dniu 31 lipca szybowiec zmontowano i przygotowano do lotu. Montaż statecznika poziomego wykonał pomocnik pilota, doświadczony pilot i instruktor szybowcowy. Sworzeń główny montował pilot, uczestnik Mistrzostw. Napędy elementów sterowania podłączała pilot - dowódca statku powietrznego. W dniu 1 sierpnia pilot przygotowała szybowiec do lotu, sprawdziła między innymi wychylenia wszystkich sterów i wystartowała za samolotem z lotniska Rudniki do kolejnej konkurencji. W locie swobodnym, krążąc w kominie nabrała wysokości do około 800 m. W pewnym momencie, w trakcie krążenia usłyszała dźwięk tarcia metalu lokalizowany po lewej stronie kadłuba w rejonie przejścia kadłub - skrzydło. Pilot poczuła wyraźny ześlizg na lewe skrzydło. Polot szybowcowy bez powodzenia usiłowała wyprowadzić szybowiec z nienaturalnej konfiguracji. O awarii sterowania lotkami powiadomiła przez radio kierownika lotów, który po krótkiej obserwacji ewolucji wykonywanych przez szybowiec polecił jej skok ratowniczy. Pilot szybowca wykonała bezpiecznie skok ratowniczy nie odnosząc obrażeń. Szybowiec wbił się w dach garażu.

Przygotowanie szybowca do lotu po lądowaniu w terenie przygodnym budzi szereg zastrzeżeń. Przede wszystkim organizacja montażu szybowca była prowadzona chaotycznie i bez jednoosobowego kierownictwa. Poszczególne czynności montażowe jak i kontrolne wykonywały różne osoby. Kontrola połączenia była niestaranna, ponieważ przeoczono nieprawidłowe połączenie popychacza E2-12 (krótkiego) z popychaczem B2-5 (długim) lotki lewej. Kontrola tego połączenia w szybowcu SZD-48-3 Jantar Std 3 jest wyjątkowo trudna, ze względu na brak wizualnego dostępu. W praktyce mechanicy i piloci dokonują tego rodzaju kontrole „na dotyk".

2. Przyczyna wypadku.

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku lotniczego było:

Rozłączenie popychaczy napędu lewej lotki spowodowane nieprawidłowym montażem, które spowodowało znaczne zmniejszenie skuteczności sterowania poprzecznego i konieczność wykonania skoku ratowniczego przez pilota.

Czynnikiem sprzyjającym zaistnieniu wypadku była niestaranna kontrola montażu szybowca po wcześniejszym lądowaniu w terenie przygodnym.

3. Nie stwierdza się naruszenia przepisów lotniczych.

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1 Uzupełnić IUwL szybowca SZD-48-3 „Jantar Std.", w punkcie 4.8.2. Montaż Skrzydeł: ppkt 5 dodać czynność sprawdzenia prawidłowości połączenia i zabezpieczenia lotek.

4.1 Omówić wypadek z pilotami wykonującymi loty na wszystkich odmianach szybowców Jantar, ze szczególnym uwzględnieniem typu SZD-48-3 „Jantar Std."

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego: Grzegorz Kruszyński