Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 1 poz. 15

Wypadek lotniczy na spadochronie SD-83, na którym pierwszy skok wykonywała kobieta lat 26, który wydarzył się w dniu 19 lipca 2003 r., klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Szkolenie - 02”

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8124/105-03/498/06).

Uczeń-skoczek spadochronowy wykonywała pierwszy raz skok na spadochronie. Gdy samolot znajdował się na wysokości 500 m skoczek wyrzucający dokonał zrzutu sondy i na podstawie jej zniesienia ocenił miejsce zrzutu skoczków. Na wysokości 900m wyrzucający naprowadził samolot na punkt zrzutu i dał komendę do skoku. Spadochron główny otworzyły się prawidłowo. Uczeń-skoczek, gdy zorientowała się, że wiatr znosi ją poza lotnisko próbowała wykonać „zwrot w taśmach”. Zastosowanie niewłaściwej techniki sterowania spadochronem nie pozwoliło na skorygowanie błędu zrzutu.

Lądowanie ucznia-skoczka odbyło się na drzewach na wysokości około 10 m. W celu zejścia na ziemię uczeń-skoczek otworzyła spadochron zapasowy, rozcięła taśmy uprzęży i powoli zaczęła opuszczać się w dół. Uczeń -skoczek, gdy była na wysokości około 5 m, wskutek zranienia dłoni, puściła linki spadochronu i spadła na ziemię. W wyniku upadku doznała poważnych obrażeń ciała.

2. Przyczyna wypadku.

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczynami wypadku były:

- niewłaściwe wyznaczenie punktu zrzutu, co doprowadziło do lądowania ucznia-skoczka poza lotniskiem na drzewie.

- podjęcie samodzielnej próby zejścia po linkach spadochronu zakończonej upadkiem na ziemię.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- brak instruktora spadochronowego podczas przygotowania do skoków uczniów- skoczków, a także podczas ich wykonywania.

- przekazywanie podczas szkolenia teoretycznego procedury wykorzystania spadochronu zapasowego do opuszczenia się na ziemię, po lądowaniu na drzewie, nie uwzględniającej zmian w budowie spadochronów, jakie nastąpiły od czasów jej opracowania.

3. Stwierdza się naruszenia następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

IWL- Instrukcja Wykonywania Lotów i Skoków Aeroklubu Polskiego

1414.8.5.1 Uczeń-skoczek może wykonywać skoki ze spadochronem tylko pod nadzorem instruktora spadochronowego.

4. Zalecenia profilaktyczne: Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1. Użytkownicy spadochronów, instruktorzy, oraz szefowie szkolenia aeroklubów i ośrodków szkolenia - mając na uwadze aktualne konstrukcje spadochronów i materiały stosowane do ich budowy, dokonać zmiany w dotychczas stosowanej procedury postępowania w sytuacji, gdy skoczek zawiśnie ze spadochronem na drzewie i nie może zejść na ziemię po pniu i gałęziach.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego: Grzegorz Kruszyński