Dzienniki Urzędowe - rok 2008 nr 1 poz. 9

Wypadek lotniczy na samolocie Cessna 172 J, pilotowanym przez mężczyznę, lat 42 (pilot kontrolowany), posiadającego licencję pilota samolotowego zawodowego oraz pilota-instruktora kontrolującego, mężczyznę lat 64, posiadającego licencję pilota samolotowego liniowego, który wydarzył się w dniu 7 stycznia 2006 r., klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej
„Brak kwalifikacji - H2/Błędy operacyjne - H3”

1. Opis okoliczności wypadku.

(na podstawie raportu końcowego Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych z badania zdarzenia lotniczego sygn. ULC-BL/8120/002-06/403/06).

Załoga wykonywała lot szkolny (KTP) według IFR w nocy z lotniska Poznań Ławica na lotnisko Szczecin Goleniów i z powrotem. W czasie lotu powrotnego załoga wprowadziła samolot w oś pasa 29 lotniska Poznań Ławica, będąc nad progiem pasa. Na wysokości około 3000 stóp QNH samolot przeleciał DVOR LAW i dalej się zniżał. Na pytanie pani Kontroler TWR „any trobles”, pilot zgłosił „ zniżanie wg loacalizera po ścieżce GS”. Na zapytanie zaniepokojonej pani KontrolerTWR „your position”, padła zaskakująca odpowiedź pilota: („- On the short finał, established Glide Slope/Localizer” -„Ustabilizowany, na kursie i ścieżce”), co było informacją świadczącą, że załoga nie znała położenia samolotu w stosunku do lotniska, ponieważ samolot w tym czasie znajdował się 12 km od lotniska Poznań Ławica, nieustająco na zniżaniu. W odległości 15 km od lotniska, samolot wykonywał lot na wysokości nie większej niż 120 m nad terenem, przy złej widoczności terenu. W skomplikowanej sytuacji dla załogi, bezcenną pomoc okazała pani Kontroler TWR, która śledziła przebieg lotu i w sytuacji zagrożenia bezpieczeństwa wydała załodze polecenie wykonania wznoszenia, co prawdopodobnie uratowało załogę przed zderzeniem z ziemią.

Po nieudanym podejściu do lądowania załoga przystąpiła do powtórnego podejścia. Podczas wykonywania zakrętu na kurs lądowania, nastąpiło wyłączenie się silnika samolotu z powodu braku paliwa. Kontrolujący instruktor natychmiast przejął sterowanie i zdecydował się wykonać lądowanie awaryjne na zamarzniętym jeziorze. Po przyziemieniu, samolot przemieszczał się po lodzie około 140 m, gdzie nastąpiło załamanie lodu i wpadnięcie samolotu do wody. Załoga nie doznała obrażeń, natomiast samolot został znacznie uszkodzony.

Według oceny Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, druga próba podejścia wg ILS-DME RWY 29 z wysokości ok. 4700' QNH skończyłaby się również niepowodzeniem. Nawrót był zapoczątkowany zbyt blisko lotniska, by można było ustabilizować podejście wg ILS RWY 29. Załoga popełniła błędy w interpretacji wskazań przyrządów radionawigacyjnych oraz błąd polegający na zastosowaniu zakrętu proceduralnego 45/180° w miejsce procedury standardowej, przewidzianej w AIP dla lotniska Poznań Ławica, co skutkowało wejściem w ścieżkę podejścia do pasa 29 zbyt blisko progu pasa i uniemożliwiało uzyskanie stabilizacji. Procedury podejścia do pasa 29 przewidują przechwycenie ścieżki zniżania w odległości 11,7 km (pkt FAP), podczas gdy w tym przypadku nastąpiło w odległości ok. 4,2 km. Rozmiary ścieżki w tym miejscu są zbyt małe, aby taka próba była skuteczna.

Podczas zdarzenia lotniczego lotnisko Poznań Ławica nie oferowało radarowego wektorowania i załogi samolotów zmuszone były do samodzielnego wykonywania wymaganych procedur IFR, wykorzystując pokładowe wyposażenie radionawigacyjne.

Istotną okolicznością utrudniającą lub ograniczającą działanie załogi było faktyczne oblodzenie w chmurach, zalegających w rejonie lotniska Poznań Ławica do wysokości ok. 150 m. Była to okoliczność, w której nie należało podejmować lotu.

2. Przyczyna wypadku.

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

Przyczyną wypadku było niedokładne sprawdzenie przed lotem ilości paliwa, w wyniku czego w 3 godz. 9 min. lotu zabrakło paliwa, co spowodowało nagłe wyłączenie silnika doprowadziło do awaryjnego lądowania na zamarzniętym jeziorze.

Dodatkowe okoliczności zaistnienia wypadku to:

- błędy w czasie wykonywania pierwszego zejścia do lądowania, co spowodowało konieczność powtórnego podejścia;

- warunki atmosferyczne (mroźna noc) przy sprawdzaniu ilości paliwa;

- zmęczenie załogi w 13. godzinie wykonywania czynności lotniczych;

- stres wywołany trudnymi warunkami atmosferycznymi.

3. Stwierdza się naruszenia następujących przepisów lotniczych:

(na podstawie przeprowadzonej przez Urząd Lotnictwa Cywilnego analizy dokumentacji zdarzenia lotniczego)

Art. 114 ust. 1 Ustawy z dnia 3 lipca 2002 r.-Prawo lotnicze (Dz. U. z 2006 r. Nr 100, poz. 708 i 711, Nr 141, poz. 1008. Nr 170, poz. 1217 i Nr 249,poz. 1829 oraz z 2007 r. Nr 50, poz. 331).

11. 3 Loty Nawigacyjne

11. 5.1 Przygotowanie do lotu trasowego lub przelotu polega na:

1) przeanalizowaniu klimatycznych i meteorologicznych właściwości rejonu lotu po trasie lub przelotu w danej porze roku oraz prognozy pogody na daną trasę lotu;

2) analizie i zanotowaniu wykorzystywanych w planowanym locie częstotliwości łączności radiowej i częstotliwości pomocy radionawigacyjnych;

3) sporządzeniu nawigacyjnego (operacyjnego) planu lotu w tym obliczeniu warunków lotu (prędkość podróżna, kąt znoszenia, itp.), ilości niezbędnego paliwa, wysokości bezpiecznej lotu na podstawie aktualnej prognozy;

4) obliczeniu bezpiecznego zapasu paliwa, umożliwiającego osiągnięcie lotniska docelowego i utrzymanie się nad nim w ciągu 45 min. lub w przypadku lotu IFR, osiągnięcie lotniska zapasowego i utrzymanie się nad nim wciągu 45 min;

5) ustaleniu kolejności czynności w przypadku ewentualnego pogorszenia się warunków meteorologicznych oraz czynności w razie defektów i przerw w pracy samolotowych lub naziemnych środków zabezpieczenia lotów;

11. 5.4 W przypadku spotkania w czasie lotu warunków meteorologicznych poniżej ustalonego minimum warunków pogodowych dla pilota, pilot ma obowiązek natychmiast przerwać wykonywanie zadania i zawrócić z trasy na swoje lotnisko lub wylądować na najbliższym lotnisku zapasowym.

Instrukcja Wykonywania Lotów i Skoków Aeroklubu Polskiego - Loty Samolotowe

11. 8 Loty Nocne

11. 8.11 W przypadku organizowania przelotów po trasie obowiązkowo należy zapewnić możliwość lądowania na lotnisku zapasowym.

Każdy lot nawigacyjny w nocy powinien być wykonywany z pełnymi głównymi zbiornikami paliwa. Lotnisko lub lotniska zapasowe należy wyznaczyć tak, aby czas dolotu do najbliższego z nich nie był większy niż 45 min. z każdego punktu trasy. Lotniskiem zapasowym może być również lotnisko inne niż cywilne, spełniające wymagania zawarte w ust. 6.2.6.10. niniejszej instrukcji.

11. 9.12 W przypadku utraty orientacji geograficznej pilot obowiązany jest zapytać pozostałych członków załogi o miejsce znajdowania się samolotu, a jeżeli i oni nie umieją go wskazać, pilot powinien:

a) zameldować o zaistniałej sytuacji Kierownikowi Lotów bądź organowi służby ruchu lotniczego - drogą radiową; (częstotliwości FIS-ów podane w p. 5.12.2 niniejszej instrukcji)

b) podać czas utraty orientacji, prawdopodobny rejon lotu i pozostałą ilość paliwa;

W przypadku braku możliwości nawiązania łączności radiowej - pilot powinien zanotować czas i pozostałą ilość paliwa i kontynuować lot nie zmieniając kursu, aż do napotkania charakterystycznego obiektu punktowego lub liniowego (miasta, jeziora, linie kolejowe itp.).

4. Zalecenia profilaktyczne:

(na podstawie uchwały podjętej przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych)

4.1 Z pilotem instruktorem przeprowadzono KWT i KTP;

4.2 Właściciel samolotu - uzupełnić i uaktualnić dokumentację samolotu Cessna 172 J.

4.3 Użytkownicy samolotów - prowadzić ścisłą ewidencję liczby prób silnika w okresie niewykonywania lotów przez samolot;

4.4 Uruchomiono nowy system radarowy służby organu kontroli zbliżania w rejonie kontrolowanym lotniska Poznań - Ławica (EPPO);

4.5 Wprowadzono do Instrukcji Operacyjnych Organów Kontroli Lotnisk możliwość wykorzystania z podglądu zobrazowania radarowego, w celu udzielania niezbędnych informacji, w przypadku zagrożenia bezpieczeństwa statku powietrznego lub jeżeli zostanie stwierdzone naruszenie warunków zezwolenia kontroli. Zapisy do INOP wprowadzono 23.11.2006 r.

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego: Grzegorz Kruszyński