REKLAMA

Dzienniki Urzędowe - rok 2001 nr 4 poz. 26

Tekst pierwotny

W związku z art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i Inspekcji Farmaceutycznej (Dz. U. Nr 105, poz. 452, z 1993 r. Nr 16, poz. 68 i Nr 47, poz. 211, z 1996 r. Nr 106, poz. 496, z 1997 r. Nr 28, poz. 152, Nr 43, poz. 272, Nr 60, poz. 369, Nr 88, poz. 554 i Nr 121, poz. 770, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 70, poz. 778 oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 50, poz. 599, Nr 96, poz. 1056 i Nr 120, poz. 1268) ustala się, co następuje:

§ 1

Wprowadza się do obrotu do dnia 31 lipca 2001 r. nie wpisane do Rejestru Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych oraz nie określone w art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 10 października 1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i Inspekcji Farmaceutycznej (Dz. U. Nr 105, poz. 452, z 1993 r. Nr 16, poz. 68 i Nr 47, poz. 211, z 1996 r. Nr 106, poz. 496, z 1997 r. Nr 28, poz. 152, Nr 43, poz. 272, Nr 60, poz. 369, Nr 88, poz. 554 i Nr 121, poz. 770, z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. Nr 70, poz. 778 oraz z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 50, poz. 599, Nr 96, poz. 1056 i Nr 120, poz. 1268) zwanej dalej „ustawą", środki farmaceutyczne i materiały medyczne, wymienione w załączniku nr 1 do obwieszczenia;

§ 2

Ordynacja środka farmaceutycznego lub materiału medycznego określonego w załączniku nr 1 do obwieszczenia, powinna wynikać z potrzeb zdrowotnych pacjenta i wymaga uzasadnienia w prowadzonej dokumentacji medycznej.

§ 3

Środki farmaceutyczne lub materiały medyczne, określone w załączniku nr 1 do obwieszczenia, są wydawane przez apteki na podstawie recepty lekarskiej albo zapotrzebowania, o których mowa w art. 39 ustawy.

§ 4

Zaleca się stosowanie zapotrzebowania według wzoru określonego w załączniku nr 2 do obwieszczenia, stosowanie tego wzoru zaleca się również w przypadku wystawiania recepty lekarskiej.

§ 5

Traci moc obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 22 stycznia 2001 r. w sprawie okresowego wprowadzenia do obrotu środków farmaceutycznych i materiałów medycznych nie wpisanych do Rejestru (Dz. Urz. MZ Nr 1, poz. 1).

§ 6

Obwieszczenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

Minister Zdrowia

Grzegorz Opala

Załącznik 1.

Załącznik nr 1 do Obwieszczenia Ministra Zdrowia
z dnia 9 kwietnia 2001 r. (poz. 26)

A. Środki farmaceutyczne

Lp.	Nazwa handlowa	Nazwa międzynarodowa (Skład)	Postać	Dawka lub stężenie
1	Achromycin	Tetracycline	Iniekcje	500 mg
2	Acne Puren	Minocyclin	Kapsułki	50 mg
3	Acrivisc	Methyloceluloza	Krople	2%
4	Aerosporin	Polymyxinum	iniekcje	500 000 j.m.
5	Aethoxysklerol 1%	Polidocanol	iniekcje	1% - 2ml
6	Aethoxysklerol 1%	Polidocanol	iniekcje	1% - 30ml
7	Aethoxysklerol 2%	Polidocanol	iniekcje	2% - 2ml
8	Aethoxysklerol 3%	Polidocanol	iniekcje	3% - 2ml
9	Aethoxysklerol 5%	Polidocanol	iniekcje	2 ml
10	Agrylin	Anagrelide	tabletki	0,5 mg
11	Akatinol	Memantin	tabletki	10 mg
12	Akmin - Mino	Minocyclin	kapsułki	50 mg
13	Aknosan	Minocyclin	kapsułki	50 mg
14	Alkeran	Melphalanum	iniekcje	50 mg
15	Ammonaps	Sodium phenybutyrate	tabletki	500 mg
16	Ampho - Moronal	Amphotericinum B	tabletki	100 mg
17	Ampho - Moronal	Amphotericinum B	zawiesina; syrop	100 mg/ml
18	Ampho - Moronal	Amphotericinum B	maść	3%
19	Ampho - Moronal	Amphotericinum B	iniekcje	100 mg/ml
20	Amsidine	Amsacrine	iniekcje	75 mg
21	Amsidyl	Amsacrine	iniekcje	75 mg
22	Amytal sodium	Amobarbitalum sodium	iniekcje	500 mg
23	Alcobon	Flucytozyne	kapsułki	250 mg
24	Alcobon	Flucytozyne	kapsułki	500 mg
25	Andractim gel	Andraostanolone	żel	2,5%
26	Antizol	4-methylpyrazole (Fomepizol)	iniekcje	1 g/ml
27	Artenam	Artemizyne	tabletki	50 mg
28	Artenam	Artemizyne	iniekcje	100 mg
29	Asparaginase medac	L-Asparaginaze	iniekcje	5 000 j.m.
30	Asparaginase medac	L-Asparaginaze	iniekcje	10 000 j.m.
31	Ativan	Lorazepam	iniekcje	2 mg/1 ml
32	Ativan	Lorazepam	iniekcje	4 mg/ml
33	Atropin POS	Atropine	maść do oczu	1%
34	BAL	Dimerkaprol	iniekcje	200 mg/2 ml
35	BAL	Dimerkaprol	iniekcje	300 mg/3 ml
36	BAL	Dimerkaprol	iniekcje	100 mg/2 ml
37	Becilan	Pyridoxyne	iniekcje	250 mg/5 ml
38	Bencard Comprehensive skin test refill kit	Testy punktowe	płyn	2 ml
39	Bencard Gomprehenelve skin test refill cabinet	Testy punktowe	płyn	2 ml
40	Bencard prick test	Alergeny pokarmowe	płyn	2 ml
41	Benemid	Probenecid	tabletki	500 mg
42	Benzonal	Benzobarbitalum	tabletki	100 mg

43	Benzonal	Benzobarbitalum	tabletki	200 mg
44	Berinert P	C-I Esterase Inhibitor	iniekcje	500 j
45	Betaina	Betainum	granulat lub roztwór do picia
46	BICNU	Carmustine	iniekcje	100 mg/fiol.
47	Biotyna	Biotine	tabletki	5 mg
48	Biotyna	Biotine	iniekcje	5 mg/ml
49	Brevibloc	Esmolol	iniekcje	250 mg/ml
50	Brevibloc	Esmolol	iniekcje	100 mg/10 m!
51	Bricanyl	Terbutaline	iniekcje	0,5 mg/1 ml
52	Buphenyl	Sodium phenybutyrate	tabletki	500 mg
53	Burinex	Bumetanide	tabletki	1 mg
54	Burinex	Bumetanide	tabletki	5 mg
55	Caelyx	Doxorubicyna liposomalna	iniekcje	2 mg/ml
56	Caffeina	Citrate de Caffeine	iniekcje	12,5 mg - amp. 1 ml
57	Carmubris	Carmustin	iniekcje	100 mg
58	Caryloysine	Chlormethine	iniekcje	10 mg/2 ml
59	Catapresan	Clonidine	iniekcje	0,15 mg/ml
60	CCNU	Lomustine	kapsułki	10 mg
61	CCNU	Lomustine	kapsułki	20 mg
62	Cecenu	Lomustine	kapsułki	40 mg
63	Celoftal- Surgical	Hydroksypropylometyloceluloza	iniekcje	1,5 ml
64	Chemet	DMSA-Succimer
65	Cholera inactivated orał liquid	Szczepionka przeciw cholerze	roztwór doustny	3 ml
66	Cignolinum	Dithranolum	substancja
67	Cogentin	Benzathropinum	iniekcje	2 mg/2 ml
68	Cogentin	Benzathropinum	tabletki	2 mg
69	Colimycine	Colistine	tabletki	1 500 000 j.m.
70	Cortef	Hydrocortyzon	tabletki	5 mg
71	Cortef	Hydrocortyzon	tabletki	10 mg
72	Cosmegen	D-actinomycin	iniekcje	0,5 mg
73	CRH	Corticorelin	iniekcje	0,1 mg
74	Cyanokit	Hydroxocobalamin	iniekcje	2,5 g
75	Cyclogyl	Cyclopentolat	krople do oczu	0,50%
76	Cyclogyl	Cyclopentolat	krople do oczu	1%
77	Cyclopentolat	Cyclopentolat	krople do oczu	0,50%
78	Cyclopentolat	Cyclopentolat	krople do oczu	1%
79	Cystagon	Cysteamine ditartrate	kapsułki	150 mg
80	Cystagon	Cysteamine ditartrate	kapsułki	50 mg
81	Cytomel	Liothyronine	tabletki	5 mcg
82	Cytomel	Liothyronine	tabletki	25 mcg
83	Cytomel	Liothyronine	tabletki	50 mcg
84	Daktarin	Mikonazole	maść oczna	24 mg/ml
85	Dantrium	Dantrolen	iniekcje	20 mg
86	Dantrolen	Dantrolenum	iniekcje	20 mg
87	Daunoxome	Daunorubicinum	iniekcje	50 mg/5 ml
88	Decapeptyl	Triptorelinum	iniekcje	0,1 mg
89	Dendrid	Idoxouridine	krople do oczu	0,10%
90	Diamox	Acetazolamide	sucha substancja + rozp.	500 mg
91	Dibenyline	Phenoxybenzamine	kapsułki	10 mg

92	Dibenyline	Phenoxybenzamine	iniekcje	100 mg/2 ml
93	Dibenzyline	Phenoxybenzamine	kapsułki	10 mg
94	Dibenzyran	Phenoxybenzaminum	tabletki
95	Digibind	Przeciwciała przeciw naparstnicy (Digoxin specific antibody)	iniekcje	40 mg
96	Digitalis-antidot BM	Przeciwciała przeciw naparstnicy	iniekcje	80 mg
97	Dimaval	DMPS (Unithiol)	kapsułki	100 mg
98	Disulone	Dapsone	tabletki	100 mg
99	Dithranol	Dithranolum	substancja
100	DK-line	F-decalin	płyn	7 ml
101	DMPS Heyl	DMPS	iniekcje	250 mg/5 ml
102	Dopacard	Dopexamine	iniekcje	50 mg/5 ml
103	Dopram	Doxapram hydrochloride	iniekcje	20 mg/1 ml
104	Doryl	Karbachol	iniekcje	0,25 mg/ml
105	Doryl	Karbachol	tabletki	2 mg
106	Duo Visc	Acidum hialuronicum	krople	10 mg/ml
107	Durakne	Minocyclin	tabletki	50 mg
108	Dynothel	D-thyroxine	tabletki	2 mg
109	Edercin	Kwas etakrynowy	iniekcje	50 mg
110	Edrophonium	Chlorek edrofonium	iniekcje	10 mg/ml
111	EDTA-natrium	Dinatrii edatas	iniekcje	3 g/15 ml
112	EDTA-natrium	Dinatrii edatas	iniekcje	500 mg/10 ml
113	EDTA-Natrium, Tracemate	Wersenian sodowy
114	Eldisine	Vindezine	iniekcje	5 mg
115	Enbrel	Etanercept	proszek	25 mg
116	Erwinase	L-Asparaginaze	iniekcje	10 000 j.m.
117	Ethanol	Alcohol Koncentat 95%	roztwór	15 ml i 20 ml
118	Ethanolamine Oleate 5% Injection BP	Ethanolamine Oleate	iniekcje	5%
119	Fansidar	Sulfadoxinum +Pyńmethaminum	iniekcje	(400mg + 20mg)/ml
120	Fansidar	Sulfadoxine + Pyrimethamine	tabletki	500 mg/25 mg
121	Favirab	Surowica przeciw wściekliźnie pasteryzowana	iniekcje	1000-2000 j.m/5 ml
122	Favistan	Thiamazole	iniekcje	40 mg/ml
123	Favistan	Thiamazole	tabletki	20 mg
124	Fibrogammin P	Koncentrat czynnika XIII	iniekcje
125	Flolan	Epoprostenol (prostacyklina)	iniekcje	500 mcg
126	Fludestrin	Testolacton	tabletki	50 mg
127	Fluoresceine	Fluoresceina	flakon	0,50%
128	Foscavir	Foscanet sodium	iniekcje	24 mg/ml
129	Fungizone	Amphotericin B	iniekcje	50 mg
130	Furamide	Diloxanide	tabletki	500 mg
131	Ganda	Guanethidine monosulfate + Adrenaline	krople do oczu	1% + 0,2%
132	Ganda	Guanethidine monosulfate + Adrenaline	krople do oczu	3% + 0,5%
133	Gardenal	Phenobarbitalum	iniekcje	15 mg
134	Gardenal	Phenobarbital	iniekcje	40 mg/2 ml
135	Geref 50	Sermorelin	iniekcje	50 mcg
136	GHRH	Sermorelinum	iniekcje	0,05 mg

137	Glucagon	Glucagon	iniekcje	10 mg
138	Glucantime	Antiomoniate meglumine	iniekcje	1,5g/5 ml
139	Glycine	Glicyna	substancja	100 g
140	Golaz	Progesteron mikronizowany	kapsułki	100 mg
141	Groliberin	Sermorelina	iniekcje	100 mg
142	Halfan	Halofantrin hydrochloride	tabletki	250 mg
143	Healon	Kwas hialuronowy	iniekcje	10 mg/ml (ampułkostrzyk. po 0,85 ml)
144	Heminevrin	Clomethiazole	iniekcje	4 g
145	Hemosol BO	Płyny substytucyjne stosowane w trakcie hemofiltracji i hemodiafiltracji	płyn	worki 4,5 l
146	Herceptin	Trastuzumab	iniekcje	440 mg/ 20 ml
147	Hetrazan	Diethylcarbamazine	tabletki	50 mg
148	Hetrazan	Diethylcarbamazine	tabletki	100 mg
149	Humatin	Paromomycin	kapsułki	250 mg
150	Hyaluronidase Choay	Hialuronidase	iniekcje	250 I.E.
151	Hyate C	wieprzowy czynnik VIII	iniekcje
152	Hydrocortancyl 2.5%	Acetate prednisolone	fiolki	25 mg
153	Hydromenadin	Etacrynic acid	tabletki	50 mg
154	Hydromenadin	Etacrynic acid	iniekcje	50 mg/ ml
155	Hylase	Hialuronidase	iniekcje	150 I.E.
156	Hyperstat	Diazoxide	iniekcje	300 mg/20 ml
157	Hypertonalum	Diazoxide	iniekcje	300 mg/20 ml
158	ICG-Pulsion	Indocyanine	iniekcje	25 mg
159	ICG-Pulsion	Indocyanine	iniekcje	50 mg
160	Immunoglobuline Anti HBS	Immunoglobulinum Anti HBs	iniekcje	5000 j/amp.
161	Imogam Rage	Immunoglobulina przeciw wściekliźnie	iniekcje	niemniej niż 150 j.m./ml
162	Indigo Carmine Injection	Indigotindisulfonate Sodium	iniekcje	40 mg/5 ml
163	Indocid PDA	Indometacyna	fiolki	0,5 mg/ml
164	Indocid PDA	Indometacin	iniekcje	1 mg
165	Intetrix	Tilbroquinol	kapsułki	400 mg
166	Ismelin	Guaneihdine monosulfate	krople do oczu	5%
167	Isuprel	Isoprenaline	iniekcje	0,2 mg/1ml
168	Itrop	Ipratropii bromidum	iniekcje	0,5 mg/ml
169	Ixoten	Trofosfamid	tabletki	50 mg
170	Kelocyanor	Sól dikobaltowa EDTA	iniekcje	1,50%
171	Keratyl	Nandrolon	krople do oczu	1%
172	Kitnos	Etofamid	tabletki
173	Klinomycin	Minocyclin	tabletki	50 mg
174	Klinomycin	Minocyclin	tabletki	100 mg
175	Konakion	Phytomenadionum	iniekcje	10 mg/ml
176	Lamprene	Clofazimine	kapsułki	100 mg
177	L-arginine hydrochlorid-eirndae	Arginini hydrochloridum	iniekcje	21,07%
178	Lariam	Mefloquina	tabletki	250 mg
179	Ledclair	Chelaton (Calcium disodium EDTA)	iniekcje	1 g/5 ml
180	Lederderm	Minocyclin	tabletki	50 mg
181	Lederderm	Minocyclin	tabletki	100 mg
182	Lederderm long	Minocyclin	tabletki	100 mg

183	Leponex	Clozapine	iniekcje	50 mg/2 ml
184	Levothym	Oxitripan	kapsułki	100 mg
185	Levothym	Oxitripan	kapsułki	260 mg
186	Lioresal Intrathecal	Baciofen	iniekcje	10 mg/fiol.
187	Lipidol ultrafluid	Środek kontrastowy	iniekcje	0,48 g jodu/ml
188	Lobamine-Cysteine	Methionina+Cysteina	kapsułki	350 mg+ 150 mg
189	L-Thyroxin	Levothyroxinum	iniekcje	0,5 mg
190	Lucrin	Leuprotelini acetas	iniekcje	14 mg
191	Lysodren	Mitotane	tabletki	500 mg
192	Mectizam	Ivermectin	tabletki	6 mg
193	Mefoxin	Cefoxitin	proszek do iniekcji	1 g
194	Mefoxin	Cefoxitin	proszek do iniekcji	2 g
195	Methocel	Hydromellose	żel	2%
196	Methylcellulose	Methylcellulose	krople do oczu	2%
197	Methylene blue	Methylthionine chloridum	iniekcje	1%
198	Metyrapone	Metopiron	kapsułki	250 mg
199	Minakne	Minocyclin	tabletki	50 mg
200	Minoclir	Minocyclin	kapsułki	50 mg
201	Minocyclin 50 von ct	Minocyclin	kapsułki	50 mg
202	Minocyclin beta	Minocyclin	tabletki	50 mg
203	Minocyclin Heumann	Minocyclin	kapsułki	50 mg
204	Minocyclin Heumann	Minocyclin	kapsułki	100 mg
205	Minocyclin- ratiopharm	Minocyclin	kapsułki	50 mg
206	Minocyclin- ratiopharm	Minocyclin	kapsułki	100 mg
207	Minocyclin Stada 50mg	Minocyclin	kapsułki	50 mg
208	Minogalen	Minocyclin	kapsułki	50 mg
209	Minoplus	Minocyclin	tabletki	50 mg
210	Minoplus forte	Minocyclin	tabletki	100 mg
211	Minowolff	Minocyclin	kapsułki	50 mg
212	Mintezol	Tiabendazol	tabletki	500 mg
213	Miochol - E	Acetylcholine chloride	iniekcje	20 mg/2 ml
214	Mnesis	Idebenone	kapsułki	45 mg
215	Modamide	Amilorid	tabletki	5 mg
216	Mustargen	Chlormethine	iniekcje	10 mg
217	Mycobutin	Rifabutin	kapsułki	150 mg
218	Mylotarg	Gemtozumab ozagamicin CMA 676,	iniekcje	5 mg/20 ml
219	Myocholine - Glenwood	Bethanechol chloride	tabletki	10 mg
220	Myocholine - Glenwood	Bethanechol chloride	tabletki	25 mg
221	Nalador 500	Sulproston	iniekcje	500 mcg
222	Nalorex	Naltrekson	tabletki	50 mg
223	Natrium nitrite	Natrium nitrite	iniekcje	3%
224	Natriumthiosulfat	Natrium tiosulfate	iniekcje	25%
225	Natulan	Procarbazini hydrochloridum	kapsułki	50 mg
226	Neo-Synephrine	Phenylephrine	iniekcje	10 mg/ ml
227	Neo-Synephrine POS	Phenylephrine HCI	krople do oczu	2,50%
228	Nepresol	Dihydralazine	iniekcje	25 mg
229	Neuleptii	Propericiazine	krople	1%
230	Neuleptii	Propericiazine	tabletki	25 mg
231	Nitramyl	Amylum nitrosum	amp. do inhalacji
232	Nitrumon	Carmustine	iniekcje	100 mg/ fiol.
233	Nizoral	Ketoconazol	zawiesina	20 mg/ ml
234	Normosang	Argininian hemu	iniekcje	250 mg/10 ml

235	Nortrilen	Nortriptiline	drażetki	10 mg
236	Nortrilen	Nortriptiline	drażetki	25 mg
237	Notezine	Diethylcarbamazine	tabletki	50 mg
238	Notezine	Diethylcarbamazme	tabletki	100 mg
239	NTBC	2-(2-Nitro-4-Trifluoro-Methylbenzoyl) -Cyklohexane-1,3-Dione	kapsułki	5 mg
240	NTBC	2-(2-Nitro-4-Trifluoro-Methylbenzoyl) -Cyklohexane-1,3-Dione	kapsułki	10 mg
241	NTBC	2-(2-Nitro-4-Trifluoro-Methylbenzoyl) -Cyklohexane-1,3-Dione	kapsułki	2 mg
242	Oncaspar	PEG- Asparaginase	iniekcje	3750 J L-asparaginasy
243	Ophtasiloxane	Dimethicone	krople do oczu	10 ml
244	Orap	Pimozide	tabletki	4 mg
245	Orap	Pimozide	tabletki	1 mg
246	Orochol Berna	Szczepionka przeciw cholerze	roztwór doustny	1 dawkowa
247	Oxandrolon	Oxandrolone	tabletki	2,5 mg
248	Oxane 1300	Olej silikonowy	płyn	1300 CST
249	Oxane 5700	Olej silikonowy	płyn	5700 CST
250	Pac	Szczepionka monowalentna acelularna przeciwkrztuścowa	iniekcje	48,6 mcg białka antygenu krztuśca / 0,5 ml
251	Paludrine	Proquanil	tabletki	100 mg
252	Parathar	Teriparatidum	iniekcje	200 j./10 ml
253	Paraxin	Chloramphenicol	iniekcje	1 g
254	Partusisten Intrapartal	Fenoterol	iniekcje	0,025 mg/ml
255	Parvolex	N-Acetylocysteine	iniekcje	400 mg/2 ml (2 g/10 ml)
256	Patente blue	Patente blue		2.5% - 2 ml
257	Pentacarinat	Pentamidine Isethionas	iniekcje	200 mg
258	Pentagastrin	Pentagastrinum	iniekcje	500 mcg/2 ml
259	Penthamidine	Pentamidine Isethionate	iniekcje	200 mg
260	Pentostam	Sodium stibogluconate	iniekcje	100 mg/ ml
261	Perfan	Enoximone	iniekcje	100 mg
262	Perfuorodekalina	Perfluordecalin	iniekcje	7 ml
263	Persantine	Dipyridamole	iniekcje	10 mg/2 ml
264	Pertofran	Dezypramina	tabletki	50 mg
265	PFCL (F-Decaline)	Perfluordecalin	flakon
266	Phenoxybenzamine	Phenoxybenzamina	iniekcje	100 mg/2 ml
267	Phenylephrine	Phenylephrine	iniekcje	10 mg/1 ml
268	Phocytan	Preparat do żywienia pozajelitowego	iniekcje	12,54%; 20 ml
269	Pitressin	Vasopresin	iniekcje	20 j.m./ ml
270	Plaquenil	Hydroxychloroquine sulfate	tabletki	200 mg
271	Polymyxin B	Polymyxinum	iniekcje	500 000 j.m.
272	Polymyxin B sulfate	Polymyxinum	iniekcje	500 000 j.m.
273	Prent	Acebutolol	iniekcje	25 mg/5 ml
274	PRE-PAR	Ritodrine	iniekcje	50 mg/5 ml
275	PRE-PAR	Ritodrine	tabletki	10 mg
276	Primabolan S	Metenolone	tabletki	25 mg

277	Primaquine	Primaquine	tabletki	7,5 mg
278	Priscol	Tolazoline	iniekcje	10 mg/ ml
279	Priscoline	Tolazoline	iniekcje	100 mg/4 ml
280	Privin	Naphazolin	roztwór	0,05%
281	Privin	Naphazolin	roztwór	0,10%
282	Probenecid	Probenecid	tabletki	500 mg
283	Proglicem	Diazoxide	kapsułki	100 mg
284	Proglicem	Diazoxide	kapsułki	25 mg
285	Prograf	Tacrolimus	kapsułki	0,5 mg
286	Promit	Dextran 1	iniekcje	3g/20 ml
287	Prostin E2	Dinoprostone	iniekcje	0,1 mg/0,2 ml
288	PTH	Parathonnon ludzki rekombinowany	iniekcje	100 j
289	Quinimax	Quinine	iniekcje	125 mg
290	Quinimax	Quinine	iniekcje	500 mg/4 ml
291	Quinine hydrochloride Lafran	Quinine	tabletki	500 mg
292	Rapamune	Sirolimus	roztwór doustny	1 mg/ ml
293	Rebetol	Ribavirin	tabletki	200 mg
294	Regepithel	Vit.A+VitB1+calcium panthotenate	maść, żel oczny
295	Regitine	Phentolamine	iniekcje	10 mg/ ml
296	Regitine	Phentolamine	iniekcje	50 mg/5 ml
297	Relefact LH-RH	Gonadoreline	iniekcje	0,025 mg
298	Relefact LH-RH	Gonadoreline	iniekcje	0,1 mg
299	Remicade	Infliximab	iniekcje	100 mg
300	Renagel	Sevelamer hydrochloride	kapsułki	403 mg
301	Resochin	Chloroquine	tabletki	250 mg
302	Resochin	Chloroqiune	iniekcje	5%
303	Rimactan	Rifampicin	fiolki	300 mg
304	Robinul	Glycopyrronium	iniekcje	0,2 mg/ ml
305	Rubeuman Berna	Immunoglobulina p/różyczce u ciężarnych kobiet	iniekcje	30 000 ui/5 ml
306	Salofalk enema	Mesalazinum	zawiesina	4g/60 ml
307	Sandimmun	Ciclosporinum	iniekcje	25 mg
308	Sandopart	Demoxytocin	tabletki	50 j.m
309	Scopolaminum hydrobromidum	Scopolamine hydrobromide	iniekcje	0,5 mg/ ml
310	Semap	Penflurydol	tabletki	20 mg
311	Sinthrom	Acenocoumarol	tabletki	1 mg
312	Skid	Minocyclin	tabletki	50 mg
313	Skid 100	Minocyclin	tabletki	100 mg
314	Solan	Retinol	krople	1000 I.E./ ml
315	Solosin	Theophyllinum	krople	104 mg/ ml
316	Solu Decortin H	Prednisolon	iniekcje	10 mg
317	Sporanox	Itraconazole	iniekcje	10 mg/ml
318	Stilamin	Somatostatine	iniekcje	3 mg
319	Striadyna	Adenosine	iniekcje	20 mg/2 ml
320	Succimer	DMSA	kapsułki	100 mg
321	Sufrexal	Ketanserin	iniekcje	50 mg/2 ml
322	Sulfadiazin	Sulfadiazinum	tabletki	500 mg
323	Surmontil	Trimipramina	tabletki	100 mg
324	Surmontil	Trimipramina	tabletki	25 mg

325	Survanta	Surfakant naturalny	zawiesina do podawania dotchawiczego	25 mg
326	Syprine	Trientine hydrochloride	kapsułki	250 mg
327	Tambocor	Flecainide	tabletki	100 mg
328	Tambocor	Flecainide	tabletki	50 mg
329	Tambocor	Flecainide	iniekcje	10 mg/5 ml
330	Taractan	Chlorprotiksen	iniekcje	50 mg
331	Tavor	Lorazepam	iniekcje	2 mg/1 ml
332	Tavor	Lorazepam	iniekcje	4 mg
333	Tenormin	Atenolol	iniekcje	5 mg
334	Tetrahydrobiopterin (BH4)	5, 6, 7, 8 - tetrahydrobiopterin dihydrochloride	tabletki	10 mg
335	Teriparatide	Parathar	ampułki	200 j.
336	THAM	Trometamol	iniekcje	250 ml
337	THAM	Trometamol	iniekcje	500 ml
338	The anpharrolland Cyanide Antidote Kit	Hydroxocobalamin + Thiosulfate sodium	iniekcje	flakon po 4 g liofilizowanej hydroksykobalaminy i flakon po 8 g tiosiarczanu sodu
339	Theralene	Alimemazine	krople doustne	40 mg/1 ml
340	Thiamazol	Thiamazole	iniekcje	20 mg
341	Thilorbin	Oxybuprocaine	krople do oczu	2%
342	Thioplex	Thiotepa	iniekcje	15 mg
343	Thiotepa	Thiotepa	iniekcje	15 mg
344	Thiotepa	Thiotepa	iniekcje	10 mg
345	Thybon	Liothyroninum	tabletki	20 mcg
346	Thybon	Liothyroninum	tabletki	100 mcg
347	Thyrogen	Alpha-thyrotropine	iniekcje	0,9 mg
348	Thyrotardin	Liothyronine	sucha substancja do iniekcji	100 mcg
349	Tiapridal	Tiapryd	tabletki	100 mg
350	Tiapridal	Tiapryd	iniekcje	100 mg/2 ml
351	Tiberal	Ornidazol	iniekcje	500 mg/3 ml
352	Tiberal	Ornidazol	tabletki	500 mg
353	Toxobidin	Obidoxime chloride	iniekcje	250 mg/ml
354	Toxogonine	Obidoxym	iniekcje
355	Trandate	Labetalol	iniekcje	100 mg/20 ml
356	Trecator	Etionamid	tabletki	250 mg
357	Triacana	Tiratricol	tabletki	0,350 mg
358	Trijodothyronin	Trijodothyronin	tabletki	50 mcg
359	Trijodothyronin	Trijodothyronin	tabletki	20 mcg
360	TRIS	Trometamol	iniekcje	250 ml
361	TRIS	Trometamol	iniekcje	500 ml
362	Truxal	Chlorprotixen	iniekcje	50 mg/ml
363	Udima	Minocyclin	kapsułki	50 mg
364	Udima	Minocyclin	kapsułki	100 mg
365	Ultracorten H	Prednison	iniekcje	25 mg
366	Urecholina	Bethanechol chloride	iniekcje	5 mg
367	Uricozyme	Urate oxidase	kapsułki	1000 j.
368	Urocinase	Urokinasum	iniekcje	50 000 j.m.
369	Urocinase	Urokinasum	iniekcje	10 000 j.m.

370	Utrogestan	Progesteron mikronizowany	kapsułki	100 mg
371	Vectarion	Almitrine	iniekcje	15 mg
372	Venomenhal (osa)	Do testów skórnych, terapii podstawowej i podtrzymującej oraz zestaw rozpuszczalników	iniekcje	-
373	Venomenhal (pszczoła)	Do testów skórnych, terapii podstawowej i podtrzymującej oraz zestaw rozpuszczalników	iniekcje	-
374	Yenomil Biene + Venomil Wespe	Desensitising vaccine	iniekcje	-
375	Vercyte	Pipobroman	kapsułki	25 mg
376	Vision Blue	Methyltionine chloride	flakon	1 ml
377	Vistide	Cidofovir	iniekcje	0,375 g
378	Vit. B6	Piridoxini hydrochloridum	iniekcje	100 mg/2 ml
379	Vitacic Collyre	Tretinolinum	krople do oczu	5 ml
380	Vivalan	Viloksazyna	tabletki	100 mg
381	Vivalan	Viloksazyna	tabletki	50 mg
382	Xeloda	Capecitabine	tabletki	150 mg
383	Xeloda	Capecitabine	tabletki	500 mg
384	Zaroxolin	Metholazone	tabletki	5 mg
385	Zyplast	Collagen	iniekcje	35 mg (strzyk. 1,5 ml)
386	Zyvox	Linezolid	tabletki	600 mg
387	Zyvox	Linezolid	iniekcje	2 mg/ml
388	Zyvox	Linezolid	granulat do sporządzania zawiesiny doustnej	20 mg/ml (100 mg/5 ml)

B. Środki farmaceutyczne do odżywiania enteralnego

1	Analog ILV-AM
2	Analog IMTV-AM
3	Analog Leu-AM
4	Analog PT-AM
5	Arginina
6	Calcinon
7	ILV-AM 1
8	ILV-AM 2
9	IMTY-AM1
10	IMTV-AM2
11	Leu-AM 1
12	Leu-AM2
13	L-Izoleucyna
14	L-Leucyna
15	L-Phenylalanine
16	L-Walina
17	MCT Oil
18	Milupa basic-p
19	Milupa Ip-bar
20	Milupa Ip-chips
21	Milupa Ip-drink
22	Milupa Ipf
23	Milupa Ip-flakes
24	Milupa Ip-pasta
25	Milupa PKU 1
26	Milupa PKU 1 mix with LCP Milupan
27	Monogen
28	Neocate
29	Nutricial
30	Nutriton
31	Olej Lorenza
32	PreKUnil
33	PT-AM 1
34	PT-AM2
35	Renilon
36	Stresson
37	Stresson Multifibre
38	X Lys Analog
39	X Lys Łów Try Analog
40	X Met Analog
41	X Met X Cys Analog
42	X Met X Cys Maxaniaid

C. Materiały medyczne

Lp.	Nazwa handlowa	Opis materiału lub jego zastosowania
1	Absorbent stick	Papierosy spongostanowe
2	Adato SIL-OL 5000	Olej silikonowy
3	Amplatzer	Okludery z wyposażeniem
4	AP4xx	Wycinaki do aorty
5	Assut Sterile Microsurgial Knife	Noże mikrochirurgiczne 30o i 15o
6	Backenborough	Igły transseptalne
7	Bi-Bag	Wodorowęglan sodu do dializ
8	Cardioseal	Zestaw nie centrujący się
9	Cardiplegic	Cardiprotective solution
10	Celsior	Płyn do płukania i przechowywania narządów w hipotermii
11	Cewniki Inoue	Cewniki do valvuloplastyki mitralnej
12	Cobra	Cewniki do alkoholowej ablacji przegrody międzykomorowej
13	Collagen	Test Implant
14	Coronary Probes 17xxx	Sondy wieńcowe z balonikiem
15	Crossail	Cewniki balonowe do rozprężania i zakładania stenów wieńcowych
16	Custidol	Roztwór HTK wg Bretschneidera
17	Cutting Balloon Ultra	Cewnik balonowy z ostrzami
18	Cybanty i Pistolety do cybantów 01107 i 09016	Materiał medyczny
19	Endoproteza onkologiczna	Endoproteza do uzupełnienia dużych ubytków w układzie kostnym u dzieci i młodzieży z nowotworami złośliwymi kości
20	Endoproteza onkologiczna tzw. rosnąca	Endoproteza do uzupełnienia dużych ubytków w układzie kostnym u dzieci i młodzieży z nowotworami złośliwymi kości, z możliwością regulowania długości w miarę wzrostu pacjenta
21	Eticon-pasta teflonowa	Materiał medyczny
22	Eye sponge	Trójkąty spongostanowe
23	Flocare PEG CH101418	Zestaw do żywienia metodą PEG (zgłębnik do pompy)
24	Fluorescein test	Paski fluoresceinowe
25	Frentamat	Aparaty do podawania żywienia przez sondę
26	Frentasystem	Aparaty do podawania żywienia przez sondę
27	Gaz SF₆	Sześciofluorek siarki
28	Gazy perfluorokarbonowe C₂F₆ – Gaz C₃S₈	Ophtalfluorpropan
29	Gąbki do wszepów w odwarstwianiu siatkówki – Gąbki i taśmy silikonowe	Materiał medyczny
30	Hydrast	Materiał kontrastowy do bronchografii
31	Integrity AFX DR	Stymulatory stosowane w omdleniach wazowagalnych
32	Intra Coronary Imaging Catheter UltraCros 2, 9; 3, 2F/30 MHz	Cewniki do ultrasonografii wewnątrzsercowej i wewnątrznaczyniowej
33	Introducer for Backenborough Needle	Zestawy do wprowadzania igieł transseptalnych Backenborough
34	Kappa 401 KDR	Stymulatory stosowane w omdleniach wazowagalnych
35	Koncentrat do dializ SKF	Koncentrat do dializ SKF
36	Kule gentamycynowe	Septopal Kette (Methylcrylat, Gentamicine)

37	Lead extraction LR-KIT003	Zestaw do usuwania elektrod
38	Likorol DX	Płyn do przechowywania rogówek
39	Magnum recanalization	Cewnik balonowy z liderem rekanalizacyjnym
40	Microsponge	Mikrogąbki do osuszania pola operacyjnego
41	New Allen Conformer	Implant oczodołowy
42	New Allen Implant	Implant oczodołowy
43	Noże jednorazowe do operacji zaćmy	Materiał medyczny
44	Olej silikonowy 5000 PDMS i 1000 PDMS	Olej silikonowy
45	One Scleral Buckling Component	Gąbka silikonowa
46	Pasta teflonowa	Polytetrafluoroetylenae paste
47	Pasta teflonowa PTFE EHI 250	Polytetrafluoroetylenae paste
48	PDMS Silicone Oil	Olej silikonowy
49	Pericardial Patches	Łaty osierdziowe
50	Płyn Substytucyjny HF	HF-23; HF-01
51	Polypropylene	Nici chirurgiczne z igłą do fiksacji śródtwardówkowej
52	Powerssail	Cewniki balonowe do rozprężania i zakładania stenów wieńcowych
53	Protezy naczyniowe GoreTex	Materiał medyczny
54	Schirmer Test	Paski do testu Schirmera
55	Silicone Solvent F6 H8	Perfluorhexyloctane
56	Silicone Sponge	Gąbka silikonowa
57	Smoczki Speen Standard i Speen Prematuren	Smoczki do butelek, jednorazowe sterylne
58	Soft Tip Cannulae 30050, 30055	Kaniule wieńcowe z balonikiem
59	Starflex	Zestaw samocentrujący się
60	Steroidowe elektrody pediatryczne serii Capsure	Elektrody
61	Sugi, strzałki i paski	Spongostan do oszuszania pola operacyjnego
62	Taśma silikonowa	Taśma silikonowa
63	Taśmy i inne akcesoria silikonowe	Wszczep silikonowy
64	Tetra	Steny wieńcowe
65	Tristar	Steny wieńcowe
66	Trypan blue	Barwienie płatka rogówki
67	Tyshak Balloon Valvuloplasty Cath	Pediatryczne cewniki balonowe do valvuloplastyki mitralnej nisko i wysokoprofilowe
68	Viaspan	Płyn do przechowywania narządów
69	Vicryl wrapped orbital implant	Implant oczodołowy
70	Wszczep oczodołowy	Hydroxyapatytite
71	Zestaw HELP do LDL-aferezy	Zestaw linii krwi, filtrów i kolumn stosowany do wykonania procedury LDL-aferezy (pozaustrojowego usuwania frakcji LDL cholesterolu)
72	Zestawy PTMC	Zestawy do valvuloplastyki mitralnej

D. Radiofarmaceutyki

Lp.	Nazwa handlowa	Nazwa międzynarodowa (Skład)	Postać	Dawka lub stężenie
1	CEA scan	Aratumoab	Przeciwciało monoklonalne	2.5 mg
2	Ceretec	HM-PAO (kit ze stabilizatorem/bez stabilizatora)	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	0.5 mg
3	Chol-131	6-jodomethylnorcholesterol	Roztwór do iniekcji	0.5-4 mCi
4	Cyanocobalamina	Wit B12 znakowana 57Co	kapsułki	18.5 kBq
5	Dicopac	Wit B12 znakowana 57Co i 58Co	kapsułki	18.5 kBq
6	Erbium 169	Koloidalny cytrynian erbu 169Er	Roztwór do iniekcji	37-740 MBq
7	Ferric Fe 59 injection	Żelazo Fe 59	Roztwór do iniekcji	0.25 mCi
8	Galium 67	Cytrynian galu 67 Ga	Roztwór do iniekcji	37-370 MBq
9	Gallium Citrate Injection	Cytrynian galu 67 Ga	Roztwór do iniekcji	2-19 mCi
10	Gallium Ga67 citrate injection	Cytrynian galu 67Ga	Roztwór do iniekcji	1-10 mCi
11	Guanidyna znakowana jodem 131 (dawka diagnostyczna)		Roztwór do iniekcji	46.25 MBq
12	I-123-S-1	Jodek sodu 1231	Roztwór do znakowania	3700 MBq/ml
13	IBZM 1231	lodopride znakowana 1231	Roztwór do iniekcji	1-15 mCi
14	IK-4 (MIBG)	Metajodobenzylguanidyna	Kit do znakowania 1231
15	In oxine	Oxyn indu 111 In	Roztwór do znakowania	1 mCi
16	Indium 111 chloride	Chlorek indu 111 In	Roztwór do znakowania	3-50 mCi
17	Indium 111 DTPA Injection	DTPA znakowane 111 In	Roztwór do iniekcji	0.5-1.0 mCi
18	Indium 111 Octreoscan	Pentetreotide znakowana 111 In	Zestaw zawierający fiolkę z roztworem 111In i fiolkę z substancją czynną	4 mCi
19	Indium 111 oxinate Injection	Oxyn indu 111 In	Roztwór do znakowania	1 mCi
20	Krypton (KR81M)	Krypton w postaci gazowej uzyskiwany z generatora	Gaz do inhalacji	2-20 mCi
21	Leucoscan	Sulesomab- fragmenty p-ciał monoklonalnych antygranulocytamych	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	2.5 mg
22	Leucoscint	Zestaw do znakowania leukocytów (HM-PAO)	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem
23	Limphoscint	Koloidalny siarczek cyny	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	1.75 mg
24	Lipiocis	Ethiodized oil znakowany 131-I	Roztwór do iniekcji	2.22 GBq
25	MAAsol	Makroagregaty albuminy ludzkiej	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	175 mg

26	Macroalbumon	Makroagregaty albuminy ludzkiej	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	2.0 mg
27	MIBG-123I	Metajodobenzylguanidyna znakowana jodem 123	Roztwór do iniekcji	1-15 mCi
28	MIBG-131I	Metajodobenzylguanidyna znakowana jodem 131	Roztwór do iniekcji	0.5-100 mCi
29	MIBG I131 injection	Metajodobenzyl Guanidyna znakowana jodem 131	Roztwór do iniekcji	1 mCi
30	MIBG-131-D	Metajodobenzyl
31	MIBG-131-T	Metajodobenzylguanidyna znakowana jodem 131	Roztwór do iniekcji	1850-3700 MBq
32	Myoview	Tetrofosmina	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	0,23 mg
33	Nanoalbumon	Nanokoloid albuminy ludzkiej	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	1.0 mg
34	Nanocis	Nanokoloid siarczku renu	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	0.15 mg
35	Nanocoll	Nanokoloid albuminy ludzkiej	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	0.5 mg
36	Norchol-131	6-jodomethylnorcholesterol	Roztwór do iniekcji	37-74 MBq
37	Norcholesterol I-131	6-jodomethylnorcholesterol	Roztwór do iniekcji	1 mCi
38	OCDA21	Anti-granulocyte BW 250/183	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem
39	Phosphorus-32	Fosforan sodu	Roztwór do iniekcji	5-10 mCi
40	Pulmocis	Makroagregaty albuminy ludzkiej	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	l.75 mg
41	Quadramet	Samarium 153m EDTMP	Roztwór do iniekcji	2-4 GBq
42	Rbenium 186	Koloidalny cytrynian renu 186Re	Roztwór do iniekcji	37-740 MBq
43	RheniumHEDP Re 186 injection	HEDP 186Re	Roztwór do iniekcji	38.5-77 mCi
44	Samarium 153 Sm	EDTMP 153 Sm	Roztwór do iniekcji	2000-3300 MBq
45	TechneScan HlG	Immunoglobulina ludzka do znakowania izotopem	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem
46	TechneScan HSA Microspheres	Mikrosfery albuminy ludzkiej	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	2.0 mg
47	TechneScan LyoMaa	Makroagregaty albuminy ludzkiej	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	1.75 mg
48	Thalium 201	Chlorek talu-201	Roztwór do iniekcji	37-550 MBq
49	Thalium chloride injection	Chlorek talu-201	Roztwór do iniekcji	1.7-10 mCi
50	Venticol	Nanokoloid albuminy ludzkiej	Subst. liofilizowana do znakowania izotopem	0.5 mg
51	Ytrium90	Koloidalny cytrynian itru 90Y	Roztwór do iniekcji	111-555 MBq
52	Ytrium silicate	Krzemian itru 90Y	Roztwór do iniekcji	10-25 mCi

Załącznik 2.

Załącznik nr 2

............................... dnia ......................... .......... r.

............................................. .......

(nazwa wystawiającego zapotrzebowanie)

............................................. .................................

(imię, nazwisko oraz wiek chorego)**

............................................. .......

(kod pocztowy, adres)

............................................. ................................

(kod pocztowy, adres)**

............................................. ........

(numer telefonu, telefaksu)

............................................. ................................................... .

(rozpoznanie choroby wg numeru statystycznego)**

Zapotrzebowanie

na środek farmaceutyczny lub materiał medyczny* wymieniony w załączniku nr 1 do obwieszczenia Ministra Zdrowia z dnia 22 stycznia 2001 r. w sprawie okresowego wprowadzenia do obrotu środków farmaceutycznych i materiałów medycznych nie wpisanych do Rejestru.

1. środek farmaceutyczny*

............................................. ...................................................... ...................................................... ............................................... .

(nazwa międzynarodowa , handlowa)

(postać, dawka lub stężenie)

(nazwa wytwórcy)

(ilość)

2. materiał medyczny*

(nazwa)

(rodzaj)

(rozmiar lub numer katalogu)

(nazwa wytwórcy)

(ilość)

.....................................dnia.... ............... r.

Wystawiający zapotrzebowanie jest świadomy, że zamawia środek farmaceutyczny / materiał medyczny* nie dopuszczony do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w trybie rejestracji, a dopuszczony okresowo do obrotu przez Ministra Zdrowia; przedmiotowy środek farmaceutyczny / materiał medyczny* będzie stosowany na odpowiedzialność zamawiającego.

............................................. ........................

(podpis i pieczęć Ordynatora Oddziału
lub lekarza przez niego upoważnionego)**

.................................................. ....................

(podpis i pieczęć Dyrektora
Zakładu Opieki Zdrowotnej)**

.................................................. ....................

(podpis i pieczęć lekarza
wystawiającego zamówienie)**

----------------------

* niepotrzebne skreślić

** wypełnić jeżeli dotyczy

Metryka