Dziennik Ustaw - rok 2024 poz. 1030

Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146 i 858) zarządza się, co następuje:

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. T. Szymański

¹⁾ Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 738).

Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 10 lipca 2024 r. (Dz. U. poz. 1030)

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 11A, ART. 24B, ART. 24C, ART. 44 UST. 1C, ART. 46 UST. 1 PKT 8, ART. 47 UST. 2A I 2B ORAZ ART. 57 UST. 2 PKT 13 USTAWY Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 R. O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

awers

rewers

Opis:

Dokument o wymiarach: 53,98 × 85,60 × 0,76 mm, wykonany z PVC, w formacie karty ID-1, zalaminowany obustronnie folią zabezpieczającą.

Awers:

1) dwukolorowe tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego z elementami mikrodruku;

2) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) w lewym górnym rogu wizerunek orła ustalony dla godła Rzeczypospolitej Polskiej;

4) napis „RZECZPOSPOLITA POLSKA”;

5) napis „THE REPUBLIC OF POLAND”;

6) napis „MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI”;

7) napis „MINISTRY OF INTERIOR AND ADMINISTRATION”;

8) napis „DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ”;

9) napisy „SERIA” i „NR” wraz z miejscami na wpisanie serii i numeru dokumentu;

10) napis „NAZWISKO” wraz z miejscem na wpisanie nazwiska;

11) napis „IMIĘ” wraz z miejscem na wpisanie imienia;

12) napis „NR PESEL” wraz z miejscem na wpisanie numeru PESEL.

Rewers:

1) dwukolorowe tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego z elementami mikrodruku;

2) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) napis „Uprawnia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.”;

4) napisy „Wysokość uszczerbku na zdrowiu doznanego wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa, z tytułu których przyznano świadczenia odszkodowawcze, wynosi:” oraz „%.” wraz z miejscem na wpisanie wysokości procentowego uszczerbku na zdrowiu;

5) napis „Organ wydający:”;

6) napis „MINISTER SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI”;

7) napisy „Data wydania:” oraz „r.” wraz z miejscem na wpisanie daty wydania dokumentu;

8) w prawym dolnym rogu grawerowany laserowo element w postaci oznaczenia indywidualnego blankietu dokumentu.