Dziennik Ustaw - rok 2023 poz. 1023

Na podstawie art. 33 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2022 r. poz. 1681 i 2770) zarządza się, co następuje:

1) odpisu zupełnego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) odpisu zupełnego aktu urodzenia w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;

3) odpisu zupełnego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;

4) odpisu zupełnego aktu małżeństwa w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia;

5) odpisu zupełnego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;

6) odpisu zupełnego aktu zgonu w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia;

7) odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;

8) odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;

9) odpisu skróconego aktu urodzenia w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;

10) odpisu skróconego aktu urodzenia w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia;

11) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 11 do rozporządzenia;

12) odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe, w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 12 do rozporządzenia;

13) odpisu skróconego aktu małżeństwa w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 13 do rozporządzenia;

14) odpisu skróconego aktu małżeństwa w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 14 do rozporządzenia;

15) odpisu skróconego aktu zgonu w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 15 do rozporządzenia;

16) odpisu skróconego aktu zgonu w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 16 do rozporządzenia;

17) protokołu zgłoszenia urodzenia, stanowiący załącznik nr 17 do rozporządzenia;

18) protokołu uznania ojcostwa, stanowiący załącznik nr 18 do rozporządzenia;

19) protokołu przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński, stanowiący załącznik nr 19 do rozporządzenia;

20) protokołu przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa, stanowiący załącznik nr 20 do rozporządzenia;

21) protokołu zgłoszenia zgonu, stanowiący załącznik nr 21 do rozporządzenia;

22) protokołu przyjęcia oświadczeń, o których mowa w art. 88 § 3 ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. – Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1359 oraz z 2022 r. poz. 2140), stanowiący załącznik nr 22 do rozporządzenia;

23) protokołu przyjęcia oświadczeń małżonków, że dziecko będzie nosiło takie samo nazwisko, jakie nosi albo nosiłoby ich wspólne dziecko, stanowiący załącznik nr 23 do rozporządzenia;

24) protokołu przyjęcia oświadczenia o zmianie imienia lub imion, stanowiący załącznik nr 24 do rozporządzenia;

25) zaświadczenia potwierdzającego uznanie ojcostwa, stanowiący załącznik nr 25 do rozporządzenia;

26) zaświadczenia stwierdzającego brak okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 26 do rozporządzenia;

27) zaświadczenia stwierdzającego, że oświadczenia o wstąpieniu w związek małżeński zostały złożone w obecności duchownego, stanowiący załącznik nr 27 do rozporządzenia;

28) zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo, stanowiący załącznik nr 28 do rozporządzenia;

29) zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 29 do rozporządzenia;

30) zaświadczenia o zamieszczonych lub niezamieszczonych w rejestrze stanu cywilnego danych dotyczących wskazanej osoby w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 30 do rozporządzenia;

31) wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 31 do rozporządzenia;

32) wniosku o wydanie zaświadczenia o stanie cywilnym w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 32 do rozporządzenia;

33) zaświadczenia o stanie cywilnym w postaci papierowej, stanowiący załącznik nr 33 do rozporządzenia;

34) zaświadczenia o stanie cywilnym w zwizualizowanej postaci elektronicznej, stanowiący załącznik nr 34 do rozporządzenia;

35) zapewnienia o braku okoliczności wyłączających zawarcie małżeństwa, stanowiący załącznik nr 35 do rozporządzenia.

Minister Cyfryzacji: wz. A. Andruszkiewicz

¹⁾ Minister Cyfryzacji kieruje działem administracji rządowej - informatyzacja, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 kwietnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Cyfryzacji (Dz. U. poz. 792).

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Cyfryzacji z dnia 18 kwietnia 2020 r. w sprawie wzorów dokumentów wydawanych z zakresu rejestracji stanu cywilnego (Dz. U. poz. 698), które traci moc z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 6a ustawy z dnia 14 października 2021 r. o zmianie ustawy o dowodach osobistych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1978 oraz z 2022 r. poz. 583), wskazującym dzień wdrożenia rozwiązań technicznych umożliwiających stosowanie art. 1 pkt 3, art. 3 pkt 2 i 3 w zakresie art. 32 ust. 6-8 i pkt 6-8 oraz art. 4 pkt 2 i 4 tej ustawy.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Cyfryzacji
z dnia 29 maja 2023 r. (Dz. U. poz. 1023)

Załącznik nr 1

WZÓR – USC/OZ/1

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu urodzenia

Odpis zupełny aktu urodzenia ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 2

WZÓR – USC/OZ/1e

Załącznik nr 3

WZÓR – USC/OZ/2

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu małżeństwa

Odpis zupełny aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 4

WZÓR – USC/OZ/2e

Załącznik nr 5

WZÓR – USC/OZ/3

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu

Odpis zupełny aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 6

WZÓR – USC/OZ/3e

Załącznik nr 7

WZÓR – USC/OZ/4

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości

Odpis zupełny aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu zupełnego aktu zgonu osoby o nieustalonej tożsamości umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 8

WZÓR – USC/OZ/4e

Załącznik nr 9

WZÓR – USC/OS/1

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia

Odpis skrócony aktu urodzenia ma formę jednostronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 10

WZÓR – USC/OS/1e

Załącznik nr 11

WZÓR – USC/OS/4

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe

Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu urodzenia dziecka, które urodziło się martwe umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 12

WZÓR – USC/OS/4e

Załącznik nr 13

WZÓR – USC/OS/2

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu małżeństwa

Odpis skrócony aktu małżeństwa ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu małżeństwa umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 14

WZÓR – USC/OS/2e

Załącznik nr 15

WZÓR – USC/OS/3

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu odpisu skróconego aktu zgonu

Odpis skrócony aktu zgonu ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w różowej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie odpisu skróconego aktu zgonu umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 16

WZÓR – USC/OS/3e

Załącznik nr 17

WZÓR – USC/P/7

Załącznik nr 18

WZÓR – USC/P/6

Załącznik nr 19

WZÓR – USC/P/4

Załącznik nr 20

WZÓR – USC/P/2

Załącznik nr 21

WZÓR – USC/P/8

Załącznik nr 22

WZÓR – USC/P/5

Załącznik nr 23

WZÓR – USC/P/3

Załącznik nr 24

WZÓR – USC/P/1

Załącznik nr 25

WZÓR – USC/Z/5

Załącznik nr 26

WZÓR – USC/Z/3

Załącznik nr 27

WZÓR – ZAŚWIADCZENIE STWIERDZAJĄCE, ŻE OŚWIADCZENIA O WSTĄPIENIU W ZWIĄZEK MAŁŻEŃSKI ZOSTAŁY ZŁOŻONE W OBECNOŚCI DUCHOWNEGO

Załącznik nr 28

WZÓR – USC/Z/4

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo

Zaświadczenie stwierdzające, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie zaświadczenia stwierdzającego, że zgodnie z prawem polskim można zawrzeć małżeństwo umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 29

WZÓR – USC/Z/1

Załącznik nr 30

WZÓR – USC/Z/1e

Załącznik nr 31

WZÓR – USC/W/11

Załącznik nr 32

WZÓR – USC/W/11e

Załącznik nr 33

WZÓR – USC/Z/7

Opis zabezpieczeń przed fałszerstwem blankietu zaświadczenia o stanie cywilnym

Zaświadczenie o stanie cywilnym ma formę dwustronicowego dokumentu formatu A4 o wymiarach 210 mm x 297 mm. Wydawany jest na blankiecie utrzymanym w niebieskiej kolorystyce wykonanym na papierze:

1) ze znakiem wodnym;

2) niewykazującym luminescencji w promieniowaniu ultrafioletowym;

3) posiadającym włókna zabezpieczające widoczne w promieniowaniu ultrafioletowym;

4) posiadającym drobny pyłek wykazujący luminescencję w promieniowaniu ultrafioletowym.

Ponadto w blankiecie zaświadczenia o stanie cywilnym umieszczono następujące zabezpieczenia:

1) tło giloszowe wykonane w technice druku irysowego;

2) druk reliefowy;

3) mikrodruki;

4) elementy graficzne wykonane farbą aktywną w promieniowaniu ultrafioletowym;

5) element graficzny wykonany farbą zmienną optycznie;

6) element graficzny wykonany farbą irydyscentną;

7) element graficzny zawierający efekt kątowy;

8) element graficzny wykonany techniką suchego tłoczenia;

9) oznaczenie indywidualne składające się z dwóch liter i siedmiu liczb.

Załącznik nr 34

WZÓR – USC/Z/7e

Załącznik nr 35

WZÓR – USC/ZP/1