Dziennik Ustaw - rok 2021 poz. 858

Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.¹⁾ ) zarządza się, co następuje:

1) podmiot uprawniony do wydawania dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 11a, art. 24b, art. 24c, art. 44 ust. 1c, art. 46 ust. 1 pkt 8, art. 47 ust. 2a i 2b oraz art. 57 ust. 2 pkt 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, przysługujące odpowiednio weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, zwanej dalej "ABW", albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu, zwanej dalej "AW";

2) wzór dokumentu, o którym mowa w pkt 1;

3) tryb wydawania, wymiany lub zwrotu dokumentu, o którym mowa w pkt 1;

4) dane zawarte w dokumencie, o którym mowa w pkt 1.

1) imię i nazwisko odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW;

2) numer PESEL odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW;

3) informację o uprawnieniach do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, przysługujących odpowiednio weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW albo weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi AW;

4) oznaczenie podmiotu, który wydał dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;

5) miejsce i datę wydania dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;

6) numer legitymacji odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW, o której mowa w art. 9 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. z 2020 r. poz. 2055).

2. Wzór dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące:

1) weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi AW jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW odbiera osobiście po przedstawieniu dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w tym dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 19e ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2021 r. poz. 670), który, odpowiednio do żądania, został okazany lub przekazany celem potwierdzenia integralności, pochodzenia i ważności tego dokumentu elektronicznego.

3. Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej może również odebrać osoba upoważniona po przedstawieniu:

1) swojego dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w tym dokumentu elektronicznego, o którym mowa w art. 19e ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne, który, odpowiednio do żądania, został okazany lub przekazany celem potwierdzenia integralności, pochodzenia i ważności tego dokumentu elektronicznego;

2) pisemnego upoważnienia odpowiednio weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funkcjonariusza AW do odebrania w jego imieniu dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

4. Osoba, o której mowa w ust. 2 i 3, potwierdza odbiór dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej własnoręcznym, czytelnym podpisem.

2. Do wniosku o wymianę dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej dołącza się oświadczenie o zniszczeniu tego dokumentu, jego uszkodzeniu albo o zmianie danych zawartych w tym dokumencie.

3. W przypadku wymiany dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW zwraca dotychczasowy dokument podmiotowi, który go wydał.

2. Do wniosku o wydanie nowego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej dołącza się oświadczenie weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW albo weterana poszkodowanego-funk-cjonariusza AW o utracie dotychczasowego dokumentu.

3. W przypadku odzyskania utraconego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW albo weteran poszkodowany-funkcjonariusz AW zwraca ten dokument podmiotowi, który go wydał, w terminie 14 dni od dnia jego odzyskania.

Prezes Rady Ministrów: M. Morawiecki

¹⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2020 r. poz. 1492, 1493, 1578, 1875, 2112, 2345 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 97, 159 i 694.

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 5 lutego 2013 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 208), które na podstawie art. 19 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o weteranach działań poza granicami państwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1726) utraciło moc z dniem 11 października 2020 r.

Załączniki do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 26 kwietnia 2021 r. (poz. 858)

Załącznik nr 1

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO

Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego ma układ poziomy; jest kartą wykonaną na papierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, o wymiarach 54 × 86 mm.

AWERS

1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze żółtozielonym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.

2. W lewym górnym rogu wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej.

3. W prawym dolnym rogu element graficzny wykonany farbą optycznie zmienną.

4. Czarne napisy różnym krojem czcionki:

a) RZECZPOSPOLITA POLSKA,

b) AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO.

5. Zielone napisy różnym krojem czcionki:

a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ,

b) IMIĘ z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

c) NAZWISKO z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

d) Nr Pesel z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

e) NUMER LEGITYMACJI WETERANA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.

REWERS

1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze zielonożółtym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.

2. W górnej części na środku czarny napis:

Uprawnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

3. Zielone napisy różnym krojem czcionki:

a) PODMIOT WYDAJĄCY,

b) SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO,

c) MIEJSCE I DATA WYDANIA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.

4. W prawym dolnym rogu siedmiocyfrowy indywidualny numer blankietu w kolorze czarnym wykonany w technice typografii.

Załącznik nr 2

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ PRZYSŁUGUJĄCE WETERANOWI POSZKODOWANEMU-FUNKCJONARIUSZOWI AGENCJI WYWIADU

Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi Agencji Wywiadu ma układ poziomy; jest kartą wykonaną na papierze syntetycznym, dwustronnie laminowaną folią, o wymiarach 54 × 86 mm.

AWERS

1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze żółtozielonym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.

2. W lewym górnym rogu wizerunek orła wykonany według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej.

3. W prawym dolnym rogu element graficzny wykonany farbą optycznie zmienną.

4. Czarne napisy różnym krojem czcionki:

a) RZECZPOSPOLITA POLSKA,

b) AGENCJA WYWIADU.

5. Zielone napisy różnym krojem czcionki:

a) DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ,

b) IMIĘ z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

c) NAZWISKO z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

d) Nr Pesel z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu,

e) NUMER LEGITYMACJI WETERANA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.

REWERS

1. Tło giloszowe w kolorze niebieskim w górnej części, tło giloszowe w kolorze zielonożółtym wykonane drukiem irysowym z elementami mikrotekstu w pozostałej części.

2. W górnej części na środku czarny napis:

Uprawnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Wywiadu do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

3. Zielone napisy różnym krojem czcionki:

a) PODMIOT WYDAJĄCY,

b) SZEF AGENCJI WYWIADU,

c) MIEJSCE I DATA WYDANIA z zaznaczonym miejscem na dokonanie wpisu.

4. W prawym dolnym rogu siedmiocyfrowy indywidualny numer blankietu w kolorze czarnym wykonany w technice typografii.