Dziennik Ustaw - rok 2021 poz. 778

Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.¹⁾ ) zarządza się, co następuje:

1) uprawionego żołnierza lub pracownika oraz weterana poszkodowanego, których ustalony uszczerbek na zdrowiu jest mniejszy niż 30%,

2) uprawnionego żołnierza lub pracownika oraz weterana poszkodowanego, których ustalony procentowy uszczerbek na zdrowiu wynosi co najmniej 30%

- zwany dalej "legitymacją".

2. Wzór legitymacji dla osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

3. Wzór legitymacji dla osób, o których mowa w ust. 1 pkt 2, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Wniosek zawiera:

1) nazwisko i imię (imiona) osoby uprawnionej;

2) numer PESEL osoby uprawnionej;

3) serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - w przypadku osoby uprawnionej, która nie ma nadanego numeru PESEL;

4) przyczynę wydania legitymacji ze wskazaniem ustalonego uszczerbku na zdrowiu;

5) datę i czytelny podpis osoby uprawnionej.

3. Osoba uprawniona dołącza do wniosku:

1) orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej potwierdzające ustalony uszczerbek na zdrowiu albo zaświadczenie lekarza prowadzącego leczenie, albo zaświadczenie kierownika podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2-4 i 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2021 r. poz. 711), potwierdzające doznanie urazu lub zachorowanie na chorobę podczas wykonywania zadań służbowych poza granicami państwa, wydane po powrocie do kraju - w odniesieniu do żołnierzy i weteranów poszkodowanych będących żołnierzami;

2) orzeczenie komisji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zdolności do pracy albo orzeczenie komisji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych potwierdzające ustalony procentowy uszczerbek na zdrowiu, albo zaświadczenie lekarza prowadzącego leczenie, albo zaświadczenie kierownika podmiotu leczniczego, o którym mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2-4 i 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, potwierdzające doznanie urazu lub zachorowanie na chorobę podczas wykonywania zadań służbowych poza granicami państwa, wydane po powrocie do kraju - w odniesieniu do pracowników i weteranów poszkodowanych będących pracownikami;

3) protokół powypadkowy w przypadku doznania urazu podczas wykonywania zadań służbowych poza granicami państwa i braku dokumentów, o których mowa w pkt 1;

4) zaświadczenie lekarza prowadzącego leczenie albo zaświadczenie kierownika podmiotu leczniczego, o których mowa w art. 4 ust. 1 pkt 2-4 i 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej - w przypadku gdy wojskowa komisja lekarska albo komisja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych nie wydały jeszcze orzeczeń, o których mowa w pkt 1 i 2, a istnieje konieczność dalszego leczenia choroby lub urazu doznanych podczas wykonywania zadań służbowych poza granicami państwa w podmiocie leczniczym.

1) nazwisko i imię (imiona) osoby uprawnionej;

2) numer PESEL osoby uprawnionej;

3) serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - w przypadku osoby uprawnionej, która nie ma nadanego numeru PESEL;

4) miejsce i datę wydania;

5) serię i numer;

6) termin ważności;

7) informację o ważności legitymacji wraz z dowodem tożsamości;

8) nazwę organu wydającego.

2. Legitymacja, o której mowa w § 2 ust. 3, zawiera następujące dane:

1) nazwisko i imię (imiona) osoby uprawnionej;

2) numer PESEL osoby uprawnionej;

3) serię i numer dowodu osobistego, paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość - w przypadku osoby uprawnionej, która nie ma nadanego numeru PESEL;

4) miejsce i datę wydania;

5) informację o ustalonym uszczerbku na zdrowiu wynoszącym co najmniej 30%;

6) serię i numer;

7) termin ważności;

8) informację o ważności legitymacji wraz z dowodem tożsamości;

9) nazwę organu wydającego.

2. Dyrektor przekazuje osobie uprawnionej informację o przygotowaniu legitymacji do odbioru na adres korespondencyjny lub na dobrowolnie podany numer telefonu albo na adres e-mail, z zachowaniem terminu, o którym mowa w § 3 ust. 1.

1) zmiany danych osobowych wpisanych do legitymacji;

2) zmiany ustalonego procentowego uszczerbku na zdrowiu skutkującej zmianą uprawnień;

3) jej uszkodzenia lub zniszczenia;

4) utraty ważności legitymacji.

2. W dniu wydania nowej legitymacji dotychczasowa legitymacja podlega zwrotowi do dyrektora. Przepisy § 3 ust. 2 oraz § 5 stosuje się odpowiednio.

3. Zwrócona legitymacja podlega zniszczeniu w dniu wydania nowej legitymacji.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, do wniosku dołącza się oświadczenie o utracie legitymacji oraz podaje się okoliczności jej utraty.

3. W przypadku odzyskania utraconej legitymacji osoba uprawniona zwracają ją dyrektorowi w terminie 14 dni od dnia jej odzyskania. Przepis § 6 ust. 3 stosuje się odpowiednio.

Minister Obrony Narodowej: z up. W. Skurkiewicz

¹⁾ Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2020 r. poz. 1492, 1493, 1578, 1875, 2112, 2345 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 97, 159 i 694.

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Obrony Narodowej z dnia 23 marca 2012 r. w sprawie dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej przysługujących uprawnionemu żołnierzowi lub pracownikowi i weteranowi poszkodowanemu (Dz. U. poz. 345 oraz z 2016 r. poz. 747), które zgodnie z art. 19 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o weteranach działań poza granicami państwa oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1726) utraciło moc z dniem 11 października 2020 r.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej
z dnia 19 kwietnia 2021 r. (poz. 778)

Załącznik nr 1

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA UPRAWNIONEGO ŻOŁNIERZA LUB PRACOWNIKA ORAZ WETERANA POSZKODOWANEGO, KTÓRYCH USTALONY USZCZERBEK NA ZDROWIU JEST MNIEJSZY NIŻ 30%

Legitymacja pozioma, o wymiarach 54 mm x 86 mm, o krawędziach zaokrąglonych, koloru granatowego, wykonana z PVC.

Awers:

1. W lewym górnym rogu wizerunek orła według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej.

2. W prawym dolnym rogu hologram z nadrukiem "MON".

3. Napisy w kolorze czarnym i białym wykonane różną czcionką:

1) po prawej stronie wizerunku orła napisy "RZECZPOSPOLITA POLSKA", poniżej "MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ";

2) pośrodku napis "LEGITYMACJA OSOBY POSZKODOWANEJ POZA GRANICAMI PAŃSTWA";

3) po lewej stronie napis "NAZWISKO" i miejsce na wpisanie nazwiska, poniżej napis "IMIĘ" i miejsce na wpisanie imienia, poniżej napis "NR PESEL / NR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ" i miejsce na wpisanie numeru PESEL lub numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość;

4) pośrodku w dolnej części napis "WAŻNA WRAZ Z DOWODEM TOŻSAMOŚCI".

Rewers:

Napisy w kolorze białym wykonane różną czcionką:

1) pośrodku w górnej części napis "Uprawnia osobę poszkodowaną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.).";

2) poniżej pośrodku napis "MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ", poniżej napis "DEPARTAMENT WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA";

3) poniżej pośrodku napis "DYREKTOR", powyżej miejsce na podpis;

4) poniżej po lewej stronie napis "SERIA I NUMER:" i miejsce na wpisanie serii i numeru legitymacji;

5) poniżej napis "DATA I MIEJSCE WYDANIA:" i miejsce na wpisanie daty i miejsca wydania legitymacji;

6) poniżej napis "TERMIN WAŻNOŚCI:" i miejsce na wpisanie terminu ważności legitymacji.

Załącznik nr 2

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ DLA UPRAWNIONEGO ŻOŁNIERZA LUB PRACOWNIKA ORAZ WETERANA POSZKODOWANEGO, KTÓRYCH USTALONY PROCENTOWY USZCZERBEK NA ZDROWIU WYNOSI CO NAJMNIEJ 30%

Legitymacja pozioma, o wymiarach 54 mm x 86 mm, o krawędziach zaokrąglonych, koloru amarantowo-grafitowego, wykonana z PVC.

Awers:

1. W lewym górnym rogu wizerunek orła według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej.

2. W prawym dolnym rogu hologram z nadrukiem "MON".

3. Napisy w kolorze czarnym i białym wykonane różną czcionką:

1) po prawej stronie wizerunku orła napisy "RZECZPOSPOLITA POLSKA", poniżej "MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ";

2) pośrodku napis "LEGITYMACJA OSOBY POSZKODOWANEJ POZA GRANICAMI PAŃSTWA";

3) po lewej stronie napis "NAZWISKO" i miejsce na wpisanie nazwiska, poniżej napis "IMIĘ" i miejsce na wpisanie imienia, poniżej napis "NR PESEL / NR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO TOŻSAMOŚĆ" i miejsce na wpisanie numeru PESEL lub numeru dokumentu potwierdzającego tożsamość;

4) w dolnej części napis "WAŻNA WRAZ Z DOWODEM TOŻSAMOŚCI".

Rewers:

Napisy w kolorze białym wykonane różną czcionką:

1) pośrodku w górnej części napis "Uprawnia osobę poszkodowaną do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1398, z późn. zm.).";

2) poniżej pośrodku napis "MINISTERSTWO OBRONY NARODOWEJ", poniżej napis "DEPARTAMENT WOJSKOWEJ SŁUŻBY ZDROWIA";

3) poniżej pośrodku napis "DYREKTOR", powyżej miejsce na podpis;

4) poniżej po lewej stronie napis "SERIA I NUMER:" i miejsce na wpisanie serii i numeru legitymacji;

5) poniżej napis "DATA I MIEJSCE WYDANIA:" i miejsce na wpisanie daty i miejsca wydania;

6) poniżej napis "TERMIN WAŻNOŚCI:" i miejsce na wpisanie terminu ważności;

7) po prawej stronie napis "30%".