Dziennik Ustaw - rok 2020 poz. 2105

Na podstawie art. 15ac ust. 2 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji (Dz. U. z 2020 r. poz. 360, 956 i 1610) zarządza się, co następuje:

1) wzór nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „nakazem”, i zakazu zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „zakazem”, wydawanych przez policjanta wobec osoby stosującej przemoc w rodzinie, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. z 2020 r. poz. 218 i 956), stwarzającej zagrożenie dla życia lub zdrowia osoby dotkniętej tą przemocą;

2) sposób wykonywania i dokumentowania przez policjantów czynności związanych z wydawaniem nakazu lub zakazu;

3) wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, zwanej dalej „ustawą”, lub wydania nakazu lub zakazu.

2. Formularz nakazu lub zakazu wypełnia się czytelnie, trwałym środkiem piszącym, pismem odręcznym, maszynowym lub komputerowo.

2. Policjant wypełnia kwestionariusz, o którym mowa w ust. 1, przez:

1) wskazanie daty, czasu i miejsca interwencji przeprowadzanej przez Policję lub realizowanych czynności służbowych, o których mowa w art. 15ab ust. 1 pkt 2 ustawy;

2) wskazanie imienia i nazwiska osoby dotkniętej przemocą w rodzinie;

3) zaznaczenie odpowiedzi – czynników wystąpienia ryzyka – we właściwym polu, określających ryzyko zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą w rodzinie.

1) trybie i sposobie wnoszenia zażalenia na czynność wydania nakazu lub zakazu;

2) uprawnieniach osoby stosującej przemoc w rodzinie, w tym o prawie zabrania ze wspólnie zajmowanego mieszkania przedmiotów osobistego użytku i zwierząt domowych będących jej własnością;

3) obowiązkach osoby stosującej przemoc w rodzinie, w tym o obowiązku wskazania aktualnego miejsca pobytu, a także, o ile to możliwe, numeru telefonu, pod którym będzie dostępna.

2. Na oryginale nakazu lub zakazu policjant dokumentuje również fakt odmowy złożenia przez osobę stosującą przemoc w rodzinie podpisu poświadczającego doręczenie nakazu lub zakazu.

3. Na oryginale nakazu lub zakazu policjant odnotowuje fakt pozostawienia na drzwiach mieszkania informacji o wydaniu nakazu lub zakazu wobec niemożności jego doręczenia.

1) notatkę urzędową z przeprowadzonej interwencji oraz inną dokumentację stanowiącą podstawę wydania nakazu lub zakazu;

2) formularz „Niebieska Karta – A”;

3) kwestionariusz szacowania ryzyka zawierający czynniki i kryteria szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą w rodzinie;

4) nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakaz zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Kamiński

¹⁾ Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji
z dnia 26 listopada 2020 r. (poz. 2105)

Załącznik nr 1

WZÓR – FORMULARZ NAKAZU I ZAKAZU

Załącznik nr 2

WZÓR – KWESTIONARIUSZ SZACOWANIA RYZYKA ZAGROŻENIA ŻYCIA LUB ZDROWIA LUDZKIEGO SŁUŻĄCY STWIERDZENIU ZASADNOŚCI ZATRZYMANIA, O KTÓRYM MOWA W ART. 15A UST. 1 USTAWY Z DNIA 6 KWIETNIA 1990 R. O POLICJI, LUB WYDANIA NAKAZU LUB ZAKAZU