Dziennik Ustaw - rok 2020 poz. 879

1. Dane ogólne

Stan przed termomodernizacją

Stan po termomodernizacji

1.

Konstrukcja/technologia budynku

2.

Liczba kondygnacji

3.

Kubatura części ogrzewanej [m³]

4.

Powierzchnia użytkowa budynku [m²]

5.

Powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych [m²]

6.

Udział powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych w całkowitej powierzchni użytkowej budynku [%]

7.

Liczba lokali mieszkalnych

8.

Liczba osób użytkujących budynek

9.

Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej

10.

Rodzaj systemu grzewczego budynku

11.

Współczynnik A/V [1/m]

12.

Inne dane charakteryzujące budynek

2. Współczynniki przenikania ciepła przez przegrody budowlane [W/(m²×K)]

1.

Ściany zewnętrzne

2.

Dach/stropodach/strop
pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami

3.

Strop nad piwnicą

4.

Podłoga na gruncie w pomieszczeniach ogrzewanych

5.

Okna, drzwi balkonowe

6.

Drzwi zewnętrzne/bramy

7.

Inne

3. Sprawności składowe systemu grzewczego i współczynniki uwzględniające przerwy w ogrzewaniu

1.

Sprawność wytwarzania [-]

2.

Sprawność przesyłu [-]

3.

Sprawność regulacji i wykorzystania [-]

4.

Sprawność akumulacji [-]

5.

Uwzględnienie przerw na ogrzewanie w okresie tygodnia [-]

6.

Uwzględnienie przerw na ogrzewanie w ciągu doby [-]

4. Sprawności składowe systemu przygotowania ciepłej wody użytkowej

1.

Sprawność wytwarzania [-]

2.

Sprawność przesyłu [-]

3.

Sprawność regulacji i wykorzystania [-]

4.

Sprawność akumulacji [-]

5. Charakterystyka systemu wentylacji

1.

Rodzaj wentylacji (naturalna, mechaniczna, inna)

2.

Sposób doprowadzenia i odprowadzenia powietrza

3.

Strumień powietrza zewnętrznego [m³/h]

4.

Krotność wymian powietrza [1/h]

6. Charakterystyka energetyczna budynku

1.

Obliczeniowa moc cieplna systemu grzewczego [kW]

2.

Obliczeniowa moc cieplna potrzebna do przygotowania ciepłej wody użytkowej [kW]

3.

Roczne zapotrzebowanie na ciepło do ogrzewania budynku (bez uwzględnienia sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [GJ/rok]

4.

Roczne obliczeniowe zużycie energii do ogrzewania budynku (z uwzględnieniem sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [GJ/rok]

5.

Roczne obliczeniowe zużycie energii do przygotowania ciepłej wody użytkowej [GJ/rok]

6.

Zmierzone zużycie ciepła na ogrzewanie przeliczone na warunki sezonu standardowego (służące weryfikacji przyjętych składowych danych obliczeniowych bilansu ciepła) [GJ/rok]

7.

Zmierzone zużycie ciepła na przygotowanie ciepłej wody użytkowej (służące weryfikacji przyjętych składowych danych obliczeniowych bilansu ciepła) [GJ/rok]

8.

Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na ciepło do ogrzewania budynku (bez uwzględnienia sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu)
[kWh/(m²×rok)]

9.

Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na ciepło do ogrzewania budynku (z uwzględnieniem sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu)
[kWh/(m²×rok)]

10.²⁾

Udział odnawialnych źródeł energii [%]

7. Koszty jednostkowe (obowiązujące w dniu sporządzania audytu)

1.

Koszt za 1 GJ ciepła do ogrzewania budynku³⁾ [zł/GJ]

2.

Koszt 1 MW mocy zamówionej na ogrzewanie na miesiąc⁴⁾ [zł/(MW m-c)]

3.

Koszt przygotowania 1 m³ ciepłej wody użytkowej³⁾ [zł/m³]

4.

Koszt 1 MW mocy zamówionej na przygotowanie ciepłej wody użytkowej na miesiąc⁴⁾ [zł/(MW m-c)]

5.

Miesięczny koszt ogrzewania 1 m² powierzchni użytkowej [zł/(m² m-c)]

6.

Miesięczna opłata abonamentowa [zł/m-c]

7.

Inne [zł]

8. Charakterystyka ekonomiczna optymalnego wariantu przedsięwzięcia termomodernizacyjnego

Planowana kwota kredytu
[zł]

Roczne zmniejszenie zapotrzebowania na energię [%]

Planowane koszty całkowite
[zł]

Premia termomodernizacyjna
[zł]

Roczna oszczędność kosztów energii
[zł/rok]

9. Inne 

Wraz z realizacją przedsięwzięcia termomodernizacyjnego w budynku ZOSTANIE / NIE ZOSTANIE⁵⁾ zainstalowana mikroinstalacja odnawialnego źródła energii o mocy maksymalnej ....... kW.

Z audytu energetycznego WYNIKA / NIE WYNIKA⁵⁾, że po zrealizowaniu przedsięwzięcia termomodernizacyjnego elementy budynku poddane temu przedsięwzięciu termomodernizacyjnemu będą spełniać stosowane od dnia 31 grudnia 2020 r. wymagania, o których mowa w art. 5a ust. 2 ustawy.

¹⁾ Dla budynku składającego się z części o różnych funkcjach użytkowych należy podać wszystkie dane oddzielnie dla każdej części budynku.

²⁾ U_OZE [%] obliczany zgodnie z rozporządzeniem dotyczącym sporządzania świadectw, jako udział odnawialnych źródeł energii w rocznym zapotrzebowaniu na energię końcową dostarczaną do budynku dla systemu grzewczego oraz dla systemu przygotowania ciepłej wody użytkowej.

³⁾ Opłata zmienna związana z dystrybucją i przesyłem jednostki energii.

⁴⁾ Stała opłata miesięczna związana z dystrybucją i przesyłem energii.

⁵⁾ Niepotrzebne skreślić.”,

Lp.

Wariant przedsięwzięcia termomodernizacyjnego

Planowane koszty całkowite

Roczne oszczędności kosztów energii

Procentowa oszczędność zapotrzebowania na energię
(z uwzględnieniem sprawności całkowitej)

Minimalna kwota kredytu*⁾

Premia termomodernizacyjna

[zł]

[zł/rok]

[%]

[zł, %]

[zł]

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

Zestaw wszystkich ulepszeń termomodernizacyjnych wymienionych w tabeli 1 części 2 i wybranego wariantu optymalnego przedsięwzięcia termomodernizacyjnego poprawiającego sprawność systemu grzewczego określonego w tabeli 2 tej części

2.

Zestaw jak pod lp. 1 bez ulepszenia z tabeli 1 części 2 o najwyższym wskaźniku prostego czasu zwrotu nakładów (SPBT)

3.

Zestaw jak pod lp. 2 bez ulepszenia z tabeli 1 części 2 o kolejnym najwyższym wskaźniku prostego czasu zwrotu nakładów (SPBT)

n-1

Przedsięwzięcie o najmniejszej wartości prostego czasu zwrotu nakładów (SPBT) z tabeli 1 części 2 i wybrany wariant optymalny przedsięwzięcia termomodernizacyjnego poprawiający sprawność systemu grzewczego określony w tabeli 2 części 2

n

Optymalny wariant przedsięwzięcia termomodernizacyjnego poprawiający sprawność systemu grzewczego określony w tabeli 2 części 2

*⁾ Minimalna kwota kredytu obliczona jako 50% kosztów przedsięwzięcia termomodernizacyjnego, zgodnie z art. 3 ust. 2 ustawy.

Wariantem optymalnym jest pierwszy z kolejnych wariantów spełniający art. 3 ustawy, a wysokość premii termomodernizacyjnej oblicza się zgodnie z art. 5 ustawy.”;

Lp.

Wariant przedsięwzięcia termomodernizacyjnego

Planowane koszty całkowite

Efekt Ekonomiczny**⁾

Procentowy efekt energetyczny*⁾ w energii całkowitej

Planowana kwota środków własnych i kwota kredytu

Premia termomodernizacyjna

[zł]

[zł/rok]

[%]

[zł, %]

[zł]

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

Wariant o najniższym najwyższym prostym czasie zwrotu nakładów SPBT

2.

Wariant o wyższym prostym czasie zwrotu nakładów (SPBT)

3.

n-1

N

Wariant o najwyższym prostym czasie zwrotu nakładów (SPBT)

*⁾ Dla przedsięwzięć polegających na przyłączeniu do scentralizowanego źródła ciepła, związanych z likwidacją kotłowni, wpisać procentową wartość zmniejszenia kosztów zakupu ciepła (oszczędności roczne) obliczonych zgodnie z częścią 3 załącznika nr 2 do rozporządzenia, w przypadku zaś zamiany źródła na niekonwencjonalne – wpisać NK.

**⁾ Minimalny efekt ekonomiczny jest to efekt wybrany spośród efektów obliczonych dla poszczególnych lat spłaty kredytu, określony w tabeli 1 części 3 załącznika nr 2 do rozporządzenia, zł/rok.

Wariantem optymalnym jest pierwszy z kolejnych wariantów spełniający art. 3 ustawy, a wysokość premii termomodernizacyjnej oblicza się zgodnie z art. 5 ustawy.”;

Lp.

Wariant przedsięwzięcia termomodernizacyjnego

Planowane koszty całkowite

Procentowy efekt energetyczny*⁾ w energii całkowitej

Efekt ekonomiczny**⁾

Planowana kwota środków własnych i kwota kredytu

Premia termomodernizacyjna

[zł]

[%]

[zł/rok]

[zł,%]

[zł]

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

1.

Zestaw wszystkich ulepszeń termomodernizacyjnych wymienionych w tabeli 1 w części 4

2.

Zestaw jak pod lp. 1 bez ulepszenia z tabeli jw. o najwyższym wskaźniku prostego czasu zwrotu nakładów (SPBT)

3.

Zestaw jak pod lp. 2 bez ulepszenia z tabeli jw. o kolejnym najwyższym wskaźniku prostego czasu zwrotu nakładów (SPBT)

n-1

n

Ulepszenia o najmniejszej wartości prostego czasu zwrotu nakładów (SPBT) z tabeli jw.

*⁾ Efekt energetyczny przedsięwzięcia termomodernizacyjnego liczony jest jako suma efektów ulepszeń termomodernizacyjnych wymienionych w danym wierszu określonych w tabeli 1 części 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia odniesiona do całkowitych strat ciepła sieci dla stanu wyjściowego, wyrażony w procentach.

**⁾ Efekt ekonomiczny wynikający z zastosowania wariantu przedsięwzięcia termomodernizacyjnego.

Wariantem optymalnym jest pierwszy z kolejnych wariantów spełniający art. 3 ustawy, a wysokość premii termomodernizacyjnej oblicza się zgodnie z art. 5 ustawy.”;

Dane podstawowe

1.

Data rozpoczęcia użytkowania budynku

2.

Dokument stanowiący podstawę określenia ww. daty

3.

Powierzchnia użytkowa budynku [m²]

4.

Powierzchnia użytkowa lokali mieszkalnych [m²]

5.

Udział powierzchni użytkowej lokali mieszkalnych w całkowitej powierzchni użytkowej budynku [%]

6.

Liczba lokali mieszkalnych

7.

Liczba osób użytkujących budynek

8.

Przewidywany wskaźnik kosztu przedsięwzięcia remontowego [-]

9.*⁾

EP – wskaźnik rocznego zapotrzebowania na nieodnawialną energię pierwotną [kWh/(m²∙rok)]

Przed remontem

Po remoncie

10.*⁾

EK – wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię końcową [kWh/(m²∙rok)]

Przed remontem

Po remoncie

11.

Budynek jest wpisany do rejestru zabytków lub znajduje się na obszarze wpisanym do rejestru zabytków

TAK/NIE**⁾

12.

Z audytu remontowego wynika, że po zrealizowaniu przedsięwzięcia remontowego elementy budynku poddane temu przedsięwzięciu remontowemu będą spełniały stosowane od dnia 31 grudnia 2020 r. wymagania, o których mowa w art. 9a ust. 1 pkt 4 ustawy***⁾

TAK/NIE**⁾

13.

Przed realizacją przedsięwzięcia remontowego / W ramach przedsięwzięcia remontowego w budynku**⁾ spełniony jest warunek, o którym mowa w art. 9a ust. 1 ustawy:

– pkt 5 lit. a

TAK/NIE**⁾

– pkt 5 lit. b

TAK/NIE**⁾

– pkt 5 lit. c

TAK/NIE**⁾

Dotychczasowe roboty remontowe

Omówienie

Ocena

Tak

Nie

1.

Budynek był przedmiotem przedsięwzięcia remontowego w związku, z którym przekazano premię remontową

2.

W efekcie przeprowadzonych wcześniej przedsięwzięć remontowych osiągnięto oszczędność zapotrzebowania na energię co najmniej 25%

3.

Budynek był przedmiotem przedsięwzięcia termomodernizacyjnego w związku, z którym przekazano premię termomodernizacyjną

4.

Budynek w stanie istniejącym spełnia wymagania oszczędności energii określone w przepisach wydanych na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane

*⁾ Nie dotyczy przypadku 1 i 4 z części II.

**⁾ Niepotrzebne skreślić.

***⁾ Jeżeli z audytu remontowego wynika, że nie jest możliwe spełnienie tego warunku, to w przypadku budynku, o którym mowa w art. 9a ust. 2 ustawy, audytor załącza do karty audytu remontowego potwierdzające to oświadczenie wraz z uzasadnieniem.

”.